Рак языка

Рак языка составляет 1—2% из общего коли­чества злокачественных новообразований. Несвоевременная, поздняя диагностика и лечение его приводят больных к тяжелейшим страданиям и быстрой смерти. Раком языка мужчины болеют чаще женщин.

Причины

Среди причин рака языка необходимо отметить травмирование зубами и протезами слизистой оболочки языка и полости рта, хроническое раздражение химическими веществами — алкоголем, табаком, механические травмы слизистой оболочки у работни­ков ряда специальностей (сапожников, столяров, плотников).

Наиболее частым этиологическим фактором рака языка являются травма (механическая, тепловая), инфекция, канцерогены, влияние табака, различные процессы, сопровождающиеся нару­шением ороговения, и авитаминозы.

Раку языка чаще всего сопутствуют курение и травма.

Слизистая оболочка полости рта снабжена значительным чис­лом рецепторов, реагирующих на раздражение внешней среды, поэтому одним из методов профилактики рака языка является предупреждение различных раздражений.

Вопрос о значении раздражителей в полости рта интересовал врачей еще со времен Гиппократа.

На необходимость устранения местных раздражителей в по­лости рта (плохо изготовленные протезы, острые края зубов) указывают в своих руководствах онкологи, об этом говорят ин­струкции, плакаты; все же вопиющие факты нарушения этих указаний встречаются до настоящего времени. Борьба с раздра­жителями, играющими основную роль в возникновении предрака и рака, производится несвоевременно и неполноценно, без учета ряда незначительных, казалось бы, но вместе с тем очень серь­езных деталей, без учета того, что обычная, часто появляющаяся язва является тем предраковым фоном, на котором при количест­венном накоплении раздражителей появляется злокачественная опухоль.

Устранение острых краев зубов и борьба с ними очень часто проводится неумело. Приходится наблюдать больных, которые обращаются в онкологический диспансер с язвой слизистой оболочки языка даже после того, как была произведена санация полости рта и подпиливание острых краев зубов. При вниматель­ном осмотре и, особенно, при исследовании пальцем обнаружи­вается, что зубы спилены неправильно.

Особенно следует обращать внимание на травму, способ­ствующую в большей части случаев малигнизации. Зубы, не имею­щие антагонистов, систематически травмируют десну, изъязвляют ее до появления глубокого пролежня, превращающегося в даль­нейшем в раковую опухоль.

Травмы возникают, и нередко, при манипуляциях в полости рта, связанных с протезированием. Ряд безобидных папиллом, травмируемых зубами, пищей, доброкачественные новообразова­ния, прикусываемые зубами, представляют опасность и требуют настороженности и активного хирургического лечения. Борьба с травмирующими раздражителями в полости рта вполне реальна, следовательно, реальна профилактика многих случаев ракового заболевания.

Содержание в никотине бензпирена, способствует возникновению рака желудочно-кишечного тракта, легких. Людям, страдающим такими хроническими заболе­ваниями полости рта, как лейкоплакии, дискератозы, ромбовид­ные глосситы, хронические язвы, особенно опасно курение.

Народы Востока, особенно Индии, применяют для курения бетель, состоящий из листьев бетеля, плодов ореховой пальмы, табака и гашеной извести. Это один из самых опасных химических раздражителей. В связи с его применением рак языка на Востоке (в Индии) составляет 70% всех злокачественных опухолей, в то время как в других странах — лишь 2—4%.

Употребление народами Средней Азии наса (смеси из тол­ченого табака, золы и хлопкового масла) приводит также к уве­личению частоты заболеваемости раком языка.

Предраковые заболевания

Немаловажную роль в возникновении рака языка играют хро­нические дистрофические процессы слизистой оболочки: лейкокератозы, лейкоплакии. Лейкокератозы были причиной рака у 19% больных, узелки и уплотнения слизистой оболочки — у 34%, язвы и трещины —у 49%. Лейкоплакии и лейкокератозы появляются вследствие расстройства трофики эпителия, а также предраспо­ложения эпителия к ороговению.

Лейкоплакии языка представляют собой блестящие белые пятна, слегка возвышающиеся над кожей, с ровной поверхностью. С течением времени они плотнеют, превращаются в плотные, ороговевшие бляшки с шероховатой поверхностью, покрытой тре­щинами. Цвет их, вначале белесоватый, постепенно превращается в более темный до коричневого. Такие лейкоплакии заставляют настораживаться в отношении малигнизации процесса. О малигнизации лейкоплакии говорят изменение цвета ее до бурого и появ­ление краевого вала инфильтрации.

Гиперпластические процессы на слизистой оболочке языка выражаются в складчатости слизистой языка, мелких ворсинчастых разрастаниях, изменении цвета языка до темного, иногда Даже до черного. Это заболевание чаще называется щеткообразным или волосатым языком, черным языком. Гиперпластические изменения слизистой оболочки, наступающие обычно в детстве, старости усиливаются. Лечение их заключается в иссечении.

Ромбовидный глоссит представляет собой ограниченный, ло­кализованный воспалительный процесс на стенке языка в виде ромба. Как и в вышеописанном заболевании, данный участок слизистой оболочки плотный при пальпации, поверхность глад­кая или же с множеством ворсинок. Заболевание возникает после травмы и длится несколько лет, а иногда малигнизируется. Ле­чение — оперативное, показано электроиссечение пораженного участка слизистой.

Клиницисты давно установили зависимость состояния слизистой оболочки языка от функционального состоя­ния желудочно-кишечного тракта. Обложенность языка при желудочно-кишечных пора­жениях характеризуется как рефлекторный защитный акт, устраняющий позыв к приему пищи и создающий покой больному органу. По-види­мому, указанные воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта приводят к хроническим воспалительным изменениям слизистой оболочки языка, на которых больные не фиксируют своего внимания.

Не исключена также возможность, что длительные желудочно- кишечные заболевания служат почвой для развития дискератоза слизистой оболочки языка с дальнейшим его злокачественным превращением.

Таким образом, больные с неустановленным предшествующим заболеванием должны быть отнесены к группе больных со скрыто протекающими и трудно выявляемыми воспалительными изме­нениями языка. А отсюда профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта является одним из важнейших звеньев преду­преждения развития рака языка.

К доброкачественным опухолям относятся сле­дующие:

Язычный зоб — встречается очень редко и является ре­зультатом нарушения эмбриогенеза. На корне языка появляется опухоль до 1 см в размере, медленно растущая и постепенно увеличивающаяся. Поверхность опухоли гладкая, покрытая не­измененной слизистой оболочкой, при пальпации плотная и безболезненная. Опухоль подлежит хирургическому лечению при наличии щитовидной железы, частичное удаление опухоли рекомендуется при отсутствии щитовидной железы.

Гемангиомы — часто встречающееся заболевание. Лока­лизуются на слизистой оболочке языка, губы, щеки, десен, неба. Бывают кавернозные или смешанные, иногда петлистые или рацемозные формы. Образование синеватого или сине-багрового цве­та, увеличивающееся при физической нагрузке и напряжении. При надавливании бледнеет. Лечение хирургическое, лучевое и комбинированное.

Лимфангиомы, встречающиеся на языке и щеках, бывают кавернозные и кистовидные. Оба вида лимфангиом имеют жел­товатое содержимое.

Ретенционные кисты на губах, щеке, языке, имеют форму пузырьков, содержащих густую слизь.

Дермоиды — располагающиеся по средней линии, у под­бородка, на дне полости рта. Лечение хирургическое.

Классификация

По гистологическому строению рак языка, располагающийся в области его кончика и средней части, всегда плоскоклеточный, ороговевающий. В противоположность этому располагающиеся в области корня языка раковые опухоли имеют базальноклеточ­ное строение.

Карциномы языка по макроскопической картине делятся на экзофитные, эндофитные и смешанные формы.

Папиллярная форма часто наблюда­ется на краях языка, а на нижней поверхности и спинке языка — язвенная форма в виде трещин. На задней трети и корне языка чаще отмечается инфильтративная форма (как бы подслизистое расположение опухоли).

Симптомы

Рак языка проявляется в начальных стадиях в виде папиллярных; поверхностно растущих, и инфильтративных, растущих в глубину, опухолей. С течением времени папиллярные формы, особенно при наличии обширных изъязвлений, растут в глубину, переходят в инфильтративные формы. Последние бывают двух форм: с изъязвлением (язвенная или язвенно-инфильтративная) и инфильтративная без наклонности к образованию язв.

Папиллярные раки отличаются медленным ростом. При осмотре обнаруживается плотное, сероватого цвета образование, слегка возвышающееся над слизистой оболочкой языка, поверхность его покрыта сосочками.

Язвенные и язвенно-инфильтративные формы характеризуются ранним метастазированием и быстрым ростом. На слизистой оболочке языка образуется язва с плотными, изъеденными краями, окружающие ткани инфильтрированы, плотные при пальпации, дно язвы, покрытое грануляциями грязно-серого цвета, легко кровоточит при дотрагивании.

Инфильтративная форма рака протекает медленно, не изъяз­вляется. Инфильтрация при пальпации очень плотная, бугристая, без четких контуров, иногда отмечается болезненность.

Как уже упоминалось выше, рак языка развивается на почве предшествующих заболеваний, но иногда опухоль обнаружи­вается без видимой причины. На боковой или нижне-боковой поверхности языка возникают на расстоянии 4—5 см от кончика изъязвление или инфильтрация, болезненные при пальпации.

Локализуется опухоль на кончике языка, на нижней его по­верхности, в средне-боковой части, в области спинки языка и корня. У 57% обследуемых опухоль локализуется на боковой поверхности, у 15% — на нижней поверхности, у 18% — на спин­ке, у 9% —поражается корень языка, а у 4% — кончик языка.

Несмотря на кажущуюся доступность симптомов рака языка для визуального наблюдения со стороны как врача, так и боль­ного, все же процент лиц, обратившихся к врачу в поздних ста­диях заболевания, довольно велик — 32,7% в 3 стадии и 18,86% в 4 стадии заболевания.

Более поздние стадии отмечали у больных с выраженными предраковыми заболеваниями, причина которых указана выше.

Особенно запущенные опухоли встречаются в области задней трети и на корне языка, что объясняется сложностью доступа, затрудняющего диагностику в раннем периоде. Вместе с тем мощ­ная лимфатическая сеть и малодифференцированные клеточные элементы являются источником развития опухоли, обусловливают быстрое течение процесса. В связи с этим необходимо рекомендо­вать осмотр языка, его задней трети и корня после обезболивания раствором дикаина.

Из симптомов рака языка на первом месте отмечена боль, затем ощущение инородного тела.

Однако, несмотря на выраженную симптоматику, большой процент больных обращается к врачу поздно. К тому же диагноз рака почти у половины больных устанавливается спустя 3—6 месяцев после обращения к врачу.

По-видимому, санитарная пропаганда ранней обращаемости больных еще не нашла эффективных форм и требует дальнейшего изучения. Следует более широко проводить специализацию по онкологии среди врачей общелечебной сети.

Вначале на слизистой оболочке языка появляются язвочка в виде блюдца с уплотненными краями и сальным влажным бле­стящим дном или разрастание слизистой грибовидной формы на широком основании, с течением времени изъязвляющееся.

Постепенно язва увеличивается, края ее как бы выворочен­ные, плотные, с инфильтрацией окружающей ткани, зловонным запахом изо рта. Пальпация язвы резко болезненна, болезненность появляется при еде. Инфильтрация ткани фиксирует язык к дну полости рта. Затем язва увеличивается очень быстро, переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки челюсти. Язык или даже челюсть становятся неподвижными, появляются сильные боли с иррадиацией в шею и ухо. При прорастании костей челюсти про­исходит их распад и перелом с переходом процесса на кожу и изъязвлением ее. Появляется обильное количество гнойного от­деляемого с зловонным запахом. Аналогично протекает и рак слизистой оболочки щеки, с той лишь разницей, что изъязвление слизистой или же появление опухоли в виде диска менее болез­ненно и обнаруживается значительно позже.

Рак языка метастазирует, по сравнению с другими злокачественными опухолями, очень рано. Вначале метастазы появляются в подчелюстных лимфоузлах одноименной стороны, затем в поверхностных и глубоких лимфоузлах шеи на стороне поражения. Значительно позже поражаются лимфоузлы противоположной поражению стороны. Возникновение метастазов на другой стороне без начального поражения лимфоузлов стороны, где имеется первичный процесс, наблюдался всего у 5% больных.

Возможно также при значительном распространении метаста­зов прорастание опухолью крупных сосудов шеи, сонной артерии и яремной вены.

Злокачественному течению рака языка способствует следующее:

• обильная васкуляризация тканей;
• обширная лимфатическая сеть с многочисленными анасто­мозами между поверхностными и глубокими лимфатическими со­судами;
• непрерывное воздействие различных внешних факторов (механических, химических, термических, инфекционных) на слизистую оболочку и опухолевый очаг;
• развивающееся нарушение общего состояния организма, связанное с трудностями пережевывания пищи и глотания. На­ступает авитаминоз, снижаются защитные функции печени и других органов;
• постоянное движение языка, губ, щек при воспроизведении звуков и акта глотания.

Диагностика

Диагностика рака языка при выраженных формах опухоли не представляет затруднений. Диагноз должен быть сверхранним, так как для успеха лечения нужно распознавать не только вполне определившийся рак, но и реаль­ную угрозу его появления, в виде упорно не заживающих так на­зываемых простых форм лейкоплакий. Ранняя диагностика рака языка и полости рта по сравнению с злокачественными новообра­зованиями других локализаций сравнительно легка. Одним из наиболее простых методов ранней диагностики является биопсия, которая производится у всех без исключения больных. Материал берется на границе опухоли и здоровых тканей с той целью, что­бы при микроскопическом исследовании взятого для исследова­ния материала были видны границы погружного роста эпите­лия — главного признака злокачественного роста.

Цитологическое исследование отпечатков, взятых с поверх­ности язвы, может помочь установить не только наличие злокачественной опухоли, но и фазы ее развития. Для злокачественного роста характерны закономерные общебиологические изменения в составе и морфо­логии эпителия.

Стадии

В настоящее время рак языка принято делить на четыре стадии.

1 стадия рака языка характеризуется наличием опухоли или язвы, распро­страняющейся в пределах подслизистого слоя, до 1 см в размере без метастазов в регионарные лимфоузлы.

2 стадия рака языка — опухоль или язва до 2 см в размере, врастает подлежащую мышечную ткань, но не выходит за пределы половины языка. В подбородочной и подчелюстной областях — единичные подвижные метастазы.

3 стадия рака языка — опухоль с поражением второй половины языка или переходом на дно полости рта. Множественные регионарные ограниченно подвиж­ные метастазы или единичные ограниченно подвижные мета­стазы.

4 стадия рака языка характерна наличием большой опухоли или язвы с поражением второй половины языка, дна полости рта, кости че­люсти. Множественные неподвижные метастазы в регионарные лимфоузлы. Опухоли меньших размеров с единичными неподвижными метастазами в регионарные лимфоузлы или метастазы в отдаленные органы.

Все же такое деление на стадии является до некоторой степени условным, так как иногда в лимфатических узлах, которые пропальпировать не удается, при исследовании находят признаки злокачественного роста, а в увеличенных лимфатических узлах, доступных пальпации, раковых клеток не обнаруживают.

Лечение

Лечение рака языка и полости рта осуществляется комплекс­ным методом. Наиболее сложным является лечение рака корня языка.

Рак корня языка составляет 20% среди злокачественных опу­холей языка и наблюдается в виде недифференцированных или малодифференцированных раков. Чаще встречаются экзофитные формы. Рак корня языка образуется из переходного эпителия. Для данной локализации рака характерно быстрое метастазирование в заглоточные лимфоузлы (при незначительной первичной опу­холи), переход на надгортанник, миндалины и стенку глотки. При этом характерно наличие метастазов под сосцевидным отростком и жевательной мышцей (более чем в 75% случаев), тогда как при других локализациях рака такого рода метастазы встречаются лишь у 13—65% больных.

Перед началом лечения рака языка в обязательном порядке производится санация полости рта с целью предупреждения различных ослож­нений — инфекционных, кровотечения, травмирования.

Ранее производившиеся операции резекции половины языка поперечным или срединным распилом нижней челюсти, несмот­ря на широкий доступ и возможности радикального удаления являются трудно выполнимыми для хирурга, травматичными и требуют специального ухода за больными и последующего протезирования. После операции вскоре появляются рецидивы.

При локализации рака на кончике языка или боковой его по­верхности ближе к кончику возможна половинная резекция под местной анестезией. Производится данная операция путем над­сечек и сшиваний языка от кончика до корня, по способу Зеренсена, рассечения уздечки и слизистой оболочки вдоль соответствующей половины языка и наложения гемостатических швов на корень. Перед операцией необходимо провести предопе­рационный курс лучевой терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при раке языка применяется в нескольких видах: близкофо­кусная рентгенотерапия, наружная полуглубокая и глубокая рентгенотерапия и радиотерапия, разделяющаяся на внутриполостное и наружное облучение.

Близкофокусная рентгенотерапия по методике Шауля рассчи­тана на непосредственное облучение очага с размером поля не больше 2 см и проникновением в глубину на 1 см. Данная методика лечения не оказывает какого-либо заметного повреждающего дей­ствия на соседние органы и ткани и вместе с тем позволяет под­вести непосредственно к очагу большие дозы (4000 —5000 рад) с одновременной дозой за один сеанс в 300—350 рад. В связи с нали­чием скошенных тубусов и хорошим косметическим эффектом после применения близкофокусной рентгенотерапии она с каждым годом завоевывает все больше сторонников.

Глубокая рентгенотерапия проводится путем облучения с трех полей: подчелюстного, зачелюстного и щечного. Доза на каждое поле по 1400—2000 рад, с одноразовой дозой в 140 рад и общей дозой в 4200—5600 рад. Отрицательной стороной данного метода лучевой терапии являются обширные повреждения окружаю­щих тканей, в частности наблюдаются лучевые повреждения ко­стей и мягких тканей в виде переломов, некрозов, лучевых язв. Недостаток метода состоит в том, что к очагу поражения подво­дятся сравнительно небольшие дозы радиации. С другой стороны, после описанной лучевой терапии неоперабельные регионарные метастазы нередко удается удалить. Глубокая рентгенотерапия способствует также профилактике послеоперационных рецидивов и метастазов рака.

Применение масок из пасты Коломбья с включением в них радиоактивных препаратов, хотя и имеет ряд преимуществ (равномерное облучение опухоли в период деления клеток, то есть во время наибольшей чувствительности их к излучению, и наличие глубоко проникающего гамма-излучения, однородного по своему составу с большим захватом полей), не может быть рекомен­дованным в настоящее время. Маска, будучи громоздкой, значи­тельно затрудняет дыхание больного и вызывает механические повреждения кожных покровов.

В последние годы широкое применение получили гамматерапевтические установки с зарядом радиоактивного кобальта Со60 (и радиоактивного цезия Cs137). Достоинства данного метода ле­чения неоспоримы. При облучении больного с помощью современ­ных гамма-аппаратов в течение 5—10 минут достигается очень большая разовая доза. Реакция наружных покровов на облучение бывает выражена лишь в единичных случаях, так как состав излучения кобальтовых и цезиевых установок монохроматичен.

Внутритканевая радиотерапия в настоящее время приме­няется очень широко. Преимущество данного метода лечения перед близкофокусной рентгенотерапией и гамматерапией состоит в внедрением радионосных игл дает равномерное облучение новообразование в течение длитель­ного времени. К тому же иглы можно вводить в места, не доступные для близ­кофокусных аппаратов. Введение радиоактивных игл производится вокруг очага и под него. Препараты разме­щаются так, чтобы облучался не только очаг, а и 1,5—2 см здоровых тканей в окруж­ности. Внедрение игл произ­водится под местным обез­боливанием специальными внедрителями. Доза облуче­ния должна быть вычислена заранее и не должна быть больше 6000 рад.

В настоящее время после лучевой терапии и исчезнове­ния реакции в виде мокнуще­го эпителиита и эпидермита через 15—20 дней присту­пают к электроиссечению опухоли с одновременным внедрением радиоактивных игл на 24—48 часов для лик­видации оставшихся опухолевых клеток. Через 4 недели после это­го производится удаление метастатических лимфатических узлов.

Операцию Крайля необходимо производить наряду с операцией Ванаха, субоперационной радиотерапией и близкофокусной рентгенотерапией.

Комплексный метод лечения рака языка — это сочетание различных способов луче­вой терапии, хирургического метода и применение антибластических и стимулирующих, то есть патогенетических, воздействий, что является замечательным достижением советской онкологии в области лечения больных с злокачественными опухолями. При раке языка использование электрохирургии является обя­зательным.

Прогноз

Прогноз при раке языка неблагоприятен. Инфильтративные формы рака приводят к смерти даже через 6 месяцев после обнаружения опухоли. Для папил­лярных форм рака характерно медленное течение. Больные живут 6 и более лет.

Профилактика

Профилактика рака языка заключается в тща­тельном изучении причин возникновения. Знание всех моментов, приводящих к развитию злокачественной опухоли, позволит предупредить ее развитие или же добиться значительного сниже­ния числа заболеваний.

Профилактика рака языка заключается прежде всего в устра­нении вредного влияния некоторых факторов внешней и внутрен­ней среды (все химические, физические, механические агенты травмирования слизистой оболочки, кариозные зубы, употребле­ние наса, бетеля и табака). Должны проводиться современная диаг­ностика и правильное лечение хронических воспалительных и де­генеративных изменений слизистой оболочки полости рта, лечение тяжелых общих инфекций, в частности сифилиса, авитаминозов.

Лечение лейкоплакий, язв и трещин необходимо проводить самыми различными методами, вплоть до иссечения поражен­ного участка слизистой оболочки. Язвы и трещины слизистой оболочки, не заживающие в течение 2—3 недель при применении медикаментозного лечения, должны наводить на мысль о малигнизации.

Большое значение имеет просветительная работа: чтение лекций, проведение бесед, повышение онкологической настороженности у всех медицинских работни­ков, в частности врачей-стоматологов, обучение населения пра­вилам гигиены полости рта, своевременное лечение предопухо­левых заболеваний, исключение влияния вредных агентов.