В мире ежедневно десятки миллионов людей «подвергаются» общей анестезии, характеризующейся отсутствием сознания, амнезией, аналгезией, стабильностью гемодинамики и неподвижностью, для обратимости которой анестезиологи используют широкий спектр препаратов. Для достижения иммобильности меньшим количеством анестетиков могут использоваться вызывающие паралич мышц курареподобные миорелаксанты, ингибирующие нервно-мышечную передачу импульсов путём конкурентного блокирования связывания ацетилхолина с рецепторами на постсинаптической мембране.
Полное возвращение мышечной силы имеет большое значение для обеспечения послеоперационного восстановления пациента. Затяжной эффект миорелаксантов, однако, может привести к частичному параличу – состоянию, при котором в послеоперационном периоде преобладают симптомы мышечной слабости, что чревато нарушением проходимости верхних дыхательных путей, затруднением дыхания, нарушением глотания и кашлевого рефлекса, вызывая риск серьёзных осложнений. Это привело к сокращению рынка длительно действующих препаратов и замене их на недеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия. Однако неясно, связано ли их применение с риском послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы.
Для восстановления оптимальной мышечной силы пациента анестезиологи обычно используют две стратегии борьбы с действием недеполяризующих миорелаксантов: во-первых, мониторинг нервно-мышечной проводимости, применяющийся во время операции для оценки степени нервно-мышечного блока; во-вторых, для противодействия потенциально затяжному эффекту недеполяризующих миорелаксантов используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например неостигмин, увеличивает концентрацию ацетилхолина в синаптической щели, обращая эффект миорелаксантов.
Дыхательная недостаточность в раннем послеоперационном периоде связана с множеством причин, например, угнетающим дыхание воздействием анестетиков, опиатов и миорелаксантов, эффектом хирургической травмы, последствиями кровотечения и интраоперационной гипотермии. Существует предположение, что использование недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия может быть связано с повышением риска послеоперационной гипоксии и необходимостью реинтубации, требующей незапланированного поступления в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких. Исследователи определили степень влияния интраоперационного мониторинга нервно-мышечной проводимости и восстановление нервно-мышечной блокады неостигмином на уменьшение риска послеоперационных осложнений.
Участники и методы. Местом проведения исследования стал Massachusetts General Hospital – многопрофильное медицинское учреждение и учебный филиал Гарвардской медицинской школы в Бостоне, где ежегодно выполняется более 40 000 хирургических процедур. Проведен проспективный анализ данных всех больных, оперированных под общей анестезией с марта 2006 по сентябрь 2010 года.
Участники исследования: 18 579 хирургических больных, которым интраоперационно вводились миорелаксанты средней продолжительности действия и 18 579 пациентов контрольной группы. Применялись: деполяризующий мышечный релаксант сукцинилхолин, короткого действия мивакурий, три препарата средней продолжительности действия цисатракурий, рокуроний, векуроний и длительного действия панкуроний.
В статистический анализ были включены все анестетизии недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности действия, а также случаи дополнительного или отдельного введения сукцинилхолина для интубации.
Критерием оценки стала десатурация после экстубации и реинтубации, требующие незапланированного поступления в отделение интенсивной терапии в течение семи послеоперационных дней.
Результаты и выводы. Использование миорелаксантов средней продолжительности действия было связано с увеличением риска послеоперационной десатурации менее 90% после экстубации (отношение шансов 1,36, 95% доверительный интервал 1,23 до 1,51) и реинтубации, требующей незапланированного поступления в отделение интенсивной терапии (1,40, 1,09 до 1,80).
Качественный мониторинг нервно-мышечной передачи не уменьшал этот риск; применение неостигмина увеличивало риск послеоперационной десатурации менее 90% (1,32, 1,20 до 1,46) и реинтубации (1,76, 1,38 до 2,26).
Использование миорелаксантов средней продолжительности действия при наркозе было связано с увеличением риска клинически значимых осложнений со стороны респираторной системы. Данные свидетельствуют о том, что стратегии, используемые для предотвращения остаточной послеоперационной нервно-мышечной блокады, должны быть пересмотрены.