В ходе лечебного процесса при параличе с использованием БОС (биологической обратной связи) по ЭМГ (электромиограмме) по отдельным мышцам или мышечным группам закладывается своего рода физиологический базис клинического улучшения (имеется в виду возможность восстановления сложных моторных актов типа походки, манипуляторных функций), который должен быть реализован в ходе последующих тренировок целостных двигательных актов.
Однако практически все неврологи отзывы которых про БОС по ЭМГ для реабилитационной медицины, лечение ограничивают одним курсом, а число отсроченных наблюдений очень невелико, что не дает возможности оценить реализацию полученного физиологического базиса.
Пациенты со спинномозговой травмой и параличом после реабилитационного курса БОС в условиях клиники, дополнительно тренировавшиеся на портативной аппаратуре БОС в домашних условиях в течение 2 месяцев практически полностью восстановили свою походку, это может подтвердить практически каждый невролог.
По-видимому, заложенная в ходе курса БОС по электромиограмме физиологическая база клинического улучшения (снижение спастичности, возрастание сократительной способности мышц, улучшение произвольного контроля над ними) в большинстве случаев просто не реализуется в дальнейшем, хотя сохранность этого физиологическою базиса, по данным немногочисленных отсроченных работ, достаточно хорошая. Эти результаты свидетельствуют о создании в ходе БОС по ЭМГ прочной физиологической основы возможного клинического улучшения, дальнейшая реализация которого всецело зависит от комплексного применения всего арсенала современных реабилитационных средств. К сожалению, БОС чаще всего используется в режиме монотерапии, как методика, не входящая в единую реабилитационную программу, что не позволяет использовать все ее преимущества, в частности есть определенные трудности у детей, поэтому только опытный детский невролог в спб возьмется за лечение подобного случая.
Для полной реализации всех возможностей метода БОС обязательно должна быть составной частью реабилитационных программ — так считает невролог (невропатолог) в спб.
Методика лечения
Перед проведением тренировочных сеансов целесообразно проведение ЭМГ-исследования, позволяющего объективно оценить состояние нервно-мышечного аппарата, выбрать и отмаркировать точки установки электродов. Для этого оптимально использование стандартной ЭМГ-аппаратуры, а при ее отсутствии допустимо использование аппаратуры, позволяющей провести оценку уровня сократительной способности мышц. Для облегчения поиска точек наложения электродов при сеансах БОС по ЭМГ наиболее целесообразно использование атласов двигательных точек мышц, которые можно найти в руководствах по ЭМГ-исследованиям или в специализированной литературе по БОС.
Восстановление движений в тазобедренном суставе. Центральные парезы и параличи часто приводят к ограничению подвижности в ТБС за счет гипертонуса мышц-сгибателей. Так как обычно ослаблены функции отведения, ротации и разгибания бедра, основной задачей БОС по ЭМГ становится активация мышц, укрепляющих эти функции, что позволяет восстановить или улучшить опороспособносгь.
Для восстановления функции разгибания бедра «активные электроды» (регистрирующие ЭМГ мышц, активность которых пациент должен пытаться усилить, превысив заданный пороговый уровень) накладывают на двигательную точку большой ягодичной мышцы, а «пассивные» (регистрирующие ЭМГ мышц, активность которой пациент должен пытаться снизить ниже выставленного порогового уровня),— на прямую мышцу бедра. Тренировку проводят лежа на животе, больной пытается выполнить прогибание назад. В этом случае необходимо добиваться превышения порога по активной мышце и недостижения его по пассивной. Необходимо учитывать, что в норме разгибание в ТБС при выпрямленной ноге (лежа на животе) происходит при одновременном напряжении прямой и двуглавой мышц бедра, поэтому целесообразнее отрабатывать это движение в положении сгибания в колене.
При слабости отводящих мышц бедра и возникновении порочных поз нижней конечности, связанных с патологической ротацией бедра, вначале проводят тренировки, направленные на восстановление ротации, а затем — отведение бедра.
Для тренировки ротации наружу лежащему на спине больному активные электроды устанавливают на заднюю порцию средней ягодичной мышцы, пассивные — на мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра, или полусухожильную мышцу. Задача больного — поворачивать бедро кнаружи, добиваясь сигнала от активной мышцы и подавляя — от пассивной.
Для улучшения ротации бедра внутрь активный электрод располагают на передней порции средней ягодичной мышцы, пассивный — на двуглавой мышце бедра Больной старается выполнять ротацию бедра внутрь.
После восстановления функции ротации бедра можно переходить к тренировке отведения бедра. Для этого парализованного укладывают на здоровый бок. Активные электроды накладывают на среднюю порцию средней ягодичной мышцы, пассивные — на длинную приводящую мышцу бедра. Больной старается отводить либо прямую, либо согнутую в колене ногу, добиваясь включения ягодичной мышцы и торможения приводящей мышцы бедра.
Для регистрации передней порции средней ягодичной мышцы электрод устанавливается непосредственно ниже гребешка подвздошной кости. Для регистрации средней порции этой же мышцы электрод смещается медиально по задней поверхности не 2 см, для регистрации задней порции — еще примерно на 2 см медиальнее относительно места регистрации средней порции.
При регистрации БА двуглавой мышцы бедра центр электрода располагается в длинном овале (6—в см длиной) на заднелатеральной стороне бедра ближе к его центру. При регистрации полусухожильной и полуперепончатой мышц центр электрода в точно такой же овальной области с медиальной стороны бедра
Для регистрации максимального суммарного сигнале данной мышцы центр электрода должен располагаться внутри большого овала на поверхности прямой мышцы бедра. Нижний край электрода должен быть минимум на 10 см выше надколенника. Для регистрации БА латеральной широкой мышцы необходимо выбрать область ниже и латеральное. Для медиальной широкой мышцы лучшая область регистрации в нижнемедиальном овале, в котором эта мышца у людей с хорошо развитой мускулатурой выглядит как утолщение.
Камбаловидная мышца — электрод располагается в узкой области медиальное края ахиллова сухожилия ниже горизонтальной условной линии, проходящей через середину задней поверхности голени. Латеральное положение электрода возможно, однако, как правило менее эффективно, чем медиальное.
Большое значение для функции тазобедренного сустава имеют подвздошно-поясничная и прямая мышцы бедра. Гипертонус этих мышц ведет не только к ограничению подвижности в ТБС, но и влияет на положение таза, а вместе с тем и на осанку больного. Обе мышцы являются сгибателями бедра. Для снижения спастичности подвздошно-поясничной мышцы целесообразно использовать технику ПИР перед сеансом биоуправления, так как глубокое залегание этой мышцы не дает возможности использовать ее при аппаратурном тренинге.
При слабости сгибателей бедра активные электроды располагают на двигательных точках прямой мышцы бедра и напрягающей широкую фасцию. В этом случае тренировка проводится по двум активным каналам. Чаще всего слабость сгибателей бедра возникает при периферических парезах. В случае спастического пареза активный электрод располагают на прямой мышце бедра, а пассивный — на длинной приводящей мышце бедра.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.