Лечение эректильной дисфункции

Прогресс в лечении нарушений эрекции является революцией в фармакологии. 90% случаев эректильной дисфункции успешно лечат медикаментоз­ными средствами. Развитие представ­лений о молекулярных механизмах нарушений эрекции привело к тому, что сегодня начинает складываться патогенетическое направление в терапии нарушений эрекции. Этому во многом способствовала оценка роли NO как универсального вазодилататора, в том числе кавернозной ткани полового члена. Работы, пока­завшие основную роль андрогенов в поддержке нормальной работы эндотелия пещери­стых тел привели врачей к рассмотрению проблемы эректильной дисфункции со стороны эндотелиальной дисфункции, лечение которой должно проводиться планомерно и долго, как и лечение любой хронической патологии с тенденцией к прогрессиро­ванию.

У мужчин прогрессирование эндо­телиальной дисфункции, безусловно, связано с наличием соматических факторов риска развития нарушений эрекции (сахарный диабет, арте­риальная гипертония, ожирение и метаболический синдром, дислипидемия, курение), а также с возрастом, поскольку с увеличением возраста у каждого мужчины прогрессирует ВАД. также оказывающий негативное влияние на функцию эндотелия.

Медикаментозное лечение эрек­тильной дисфункции, основанное на принципах доказательной меди­цины, началось в 1998 г. благодаря появлению Виагры, первого препа­рата из группы ингибиторов ФДЭ-5. Сначала оно было «скорой эрек­тильной помощью», в настоящее время приобретает патогенетический характер.

Патогенетический подход к лечению эректильной дисфункции стал воз­можным благодаря:

• Установлению ведущей роли NO как универсального вазодилататора, обеспечивающего артери­альный компонент эрекции за счет расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани полового члена и появлению ингибиторов ФДЭ-5 — препаратов с доказанным действием на гладкомышечные клетки кавернозных сосудов: уста­новлению факта андрогензависимости синтеза NO в кавернозной ткани: внедрению андрогенотерапии, повышающей эффектив­ность ингибиторов ФДЭ-5.
• Установлению роли андрогенов в поддержании функции нервно- мышечных элементов кавер­нозной ткани полового члена и их значения в замедлении развития дегенеративно-дистрофических изменений.
• Выявлению обратимого характера изменений в пещеристых телах под влиянием курсового применения ингибиторов ФДЭ-5 и андрогенов и формированию концепции эрек­тильной дисфункции как эндотели­альной дисфункции, что коренным образом изменило подходы к лечению эректильной дисфункции у мужчин.
• Развитию концепции ВАД.
• Появлению новых данных о лечеб­ном эффекте ингибиторов ФДЭ-5 при курсовом применении.

Возраст не есть ограни­чивающим фактором для восстанов­ления половой функции.

Длительное время велись споры о возможном негативном влиянии сексуальной активности на сердечно­сосудистую систему у мужчин с забо­леваниями сердца. В связи с этим появились рекомендации Принстон­ского консенсуса, позво­ляющие оценить потенциальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений при половой актив­ности.

Сегодня б соответствии с Реко­мендациями Европейской урологи­ческой ассоциации лечебный алгоритм при нарушениях эрекции достаточно четко регламентирован и лечение состоит из нескольких этапов.

Общая характеристика методов лечения эректильной дисфункции

Терапия нарушений эрекции первой линии

К первой линии терапии в лечении эректильной дисфункции относятся ингибиторы ФДЭ-5. Надо отметить, что эти препараты не явля­ются стимуляторами эрекции, они оказывают свое действие при наличии либидо, нормальном уровне тесто­стерона у мужчины и являются моду­ляторами естественной эрекции, способствуя ее возникновению при условии сексуальной стимуляции. Поскольку снижение уровня тесто­стерона имеется в среднем у 60% пациентов с орга­ническими формами эректильной дисфункции, мы считаем, что андрогенотерапия также должна быть отнесена к препаратам первой линии в лечении эректильной дисфункции.

Ингибиторы ФДЭ-5. Появление в 1998 г. Виагры — первого представи­теля ингибиторов ФДЭ-5 стало поистине революционным событием в лечении пациентов с эректильной дисфункцией.

Механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 при лечении эректильной дисфункции связан с ингибированием фермента кавернозной ткани — фосфодиэстеразы типа 5, разруша­ющего цГМФ. NО активирует цГМФ, который является медиатором слож­ного каскада реакций в гладкомы­шечной клетке, направленных на ее расслабление и. соответственно, расширение кавернозных сосудов и усиление притока крови к половому члену. Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 потенцируют релаксирующее действие NО.

Определение риска сексуальной активности при сердечно-­сосудистых заболеваниях (Принстонский консенсус, 1999)

Сейчас в России доступны такие препараты данного класса:

Силденафила цитрат (Виагра) — производитель компания Pfizer.

Тадалафил (Сиалис) — производитель компания Eli Lilly and Company

Варденафил (Левитра) — производитель компания Bayer-Shering.

Уденафил (Зидена) — производитель компания Донг-АФармасьютикал Ко.. Лтд. Корея и ОАО «Валента Фармацев­тика».

Большинством ведущих специа­листов в лечении эректильной дис­функции признается одинаковая клини­ческая эффективность всех препаратов данного класса.

Так как ингибиторы ФДЭ-5 потен­цируют действие препаратов дона­торов азота, противопоказан их прием совместно с нитратами из-за риска возникновения гипотонии. Согласно рекомендациям Американ­ской кардиологической ассоциации, прием нитратов возможен не ранее, чем через 24 часа после приема короткодействующих ингибиторов ФДЭ-5 (Виагра, Левитра) и не ранее, чем через 48 часов после приема Сиалиса.

Также не рекомендуется одновре­менный прием варденафила и тадалафила с а-адреноблокаторами, за исключением тамсулозина.

Клинический опыт применения ингибиторов ФДЭ-5 для лечения эректильной дисфункции показывает, что несмотря на похожий эффект всех препаратов, тем не менее, конкретный эффект препарата и выраженность побочных эффектов у каждого боль­ного могут отличаться, поэтому реко­мендуется выбор препарата оставлять за пациентом.

Силденафил (Виагра) — первый препарат из этой группы (1998) и в настоящее время является лидером в данном классе. Его действие начина­ется через 30-60 минут после приема, продолжительность от 6 до 12 часов. Виагра назна­чается внутрь в дозах 25 мг, 50 мг и 100 мг. У ряда пациентов эффективной оказыва­ется и доза 12.5 мг. Доза подбирается индивидуально.

У пациентов с длительной и тяжелой эректильной дисфункцией рекоменду­ется начинать с максимальной дозы 100 мг, а далее ее понижать. У пациентов с небольшим стажем эректильной дисфункции и средней и легкой формами эректильной дисфункции начинать лечение следует с 50 мг. Надо отметить, что Виагра является един­ственным препаратом из этой группы, который используется не только для лечения, но и в диагностике эрек­тильной дисфункции (Виагра-тест). Был продемонстрирован лечебный эффект этого препарата при длительном курсовом приеме.

Тадалафил (Сиалис) действует в течение 36 часов после приема. Характер пищи не влияет на его биодо­ступность. как и прием алкоголя. Дозы препарата 10 и 20 мг, подбира­ются индивидуально. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг, далее идет ее титрование.

Варденафил (Левитра) относится к короткодействующим ингибиторам ФДЭ-5. Высокоэффективен с самого первого приема у мужчин в разном возрасте и при разных формах эрек­тильной дисфункции даже у пациентов с сопутствующей патологией. Начи­нает действовать через 10 минут (у 21 % мужчин), обеспе­чивая естественность и спонтанность желаемой близости. Продолжитель­ность действия 8-12 часов. Назначается в дохах 5 мг, 10 мг и 20 мг. Начальная доза Левитры составляет 10 мг. максимальная суточная доза — 20 мг, далее титруется в зависимости от эффекта и побочных реакций.

Уденафил (3идена) препарат, недавно появившийся на россий­ском рынке. Характеризуется быстрым началом и оптимальной продолжитель­ностью действия (до суток). Прием алкоголя и пищи не влияет на фармакокинетику. (Клини­ческие исследования эффективности и безопасности проводились в США. Великобритании и Корее.)Теперь подход к назначению инги­биторов ФДЭ-5 коренным образом изменился, что связано с выявлением большой распространенности андро­генного дефицита у больных с эрек­тильной дисфункцией, снижающего эффективность ингибиторов ФДЭ-5.

Перед назначением лечения эректильной дисфункции ингибиторами ФДЭ-5 у каждого пациента необходимо опре­делить клинические и лабора­торные признаки андрогенного дефицита (использование опро­сника AMS, определение общего тестостерона и СССГ).

При выявлении андрогенного дефи­цита возрастного или другого генеза у пациента с нарушением эрекции лечение эректильной дисфункции начинают с терапии, направленной на нормализацию показателей тестостерона, в течение не менее 3-6 месяцев. На фоне дефицита тестосте­рона происходят изменения состояния нервно-мышечных элементов кавер­нозной ткани полового члена, разви­вается эндотелиальная дисфункция, снижающая эффективность ингиби­торов ФДЭ-5. Только после норма­лизации уровня тестостерона можно рассчитывать на наибольшую эффек­тивность ингибиторов ФДЭ-5 — они все чаще назначаются в курсовом режиме.

У больных с сахарным диабетом, у пожилых пациентов с выяв­ленной при первичном обследовании нейропатией полового члена препа­ратами первой линии лечения эрек­тильной дисфункции, которые должны назначаться в комбинации с андроге­нами (если есть андрогенный дефицит) и ингибиторами ФДЭ-5. являются препараты ti-липоевой кислоты (Тиоктацид, компания «Плива»), влияющей на нервные волокна и их функцию, а 90% NO, ответственного за возникновение эрекции — нейронального происхо­ждения.

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота обладает выраженными антиоксидантными свойствами, усиливает прове­дение импульса по нервам. Патогенетическое действие Тиоктацида при эректильной дисфункции было наглядно продемонстрировано в работе Cameron (2002).

Чем раньше начали лечение нейропатии, тем оно эффективнее, так как длитель­ность нейропатии коррелирует с необратимыми изменениями в нервной ткани. В случаях эректильной дисфункции средней и тяжелой степени необходимо назначение Тиок­тацида на постоянной основе (пожиз­ненно), так как устранить оксидативный стресс — причину нейропатии и эрек­тильной дисфункции — невозможно.

Терапия нарушений эрекции второй линии

Вторая линия лечения эректильной дисфункции вклю­чает интракавернозную терапию и интрауретральную терапию вазоактивными препаратами. Она применяется при отсутствии эффекта от лечения эректильной дисфункции первой линии.

Эффективность интракавернозной терапии превышает 70 %. Для проведения интракавернозной терапии используются папаверин, фентоламин или простагландины Е, (алпростадил — Эдекс, Каверджект, Виридал) в виде моноте­рапии или комбинации — так называ­емые смеси. В настоящее время чаще применяют простагландины. поскольку при использовании папаверина высок риск развития приапизма. Стар­товая доза простагландинов состав­ляет 10 мкг. При необходимости дозу можно увеличить до 20 мкг. Эрекция наступает обычно через 5-15 мин и длится в зависимости от дозы в среднем 90 мин. После подбора эффективной дозы пациента обучают методике ауто­инъекций, которые можно проводить в домашних условиях не более 2 раз в неделю.

Каждый пациент, находящийся на интракавернозной терапии, должен быть инфор­мирован о возможности развития приапизма и его последствиях и знать, что в случае сохранения эрекции более 4 часов необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Данный метод не есть методом лечения причин эректильной дисфункции, значит, при его применении эрек­тильная дисфункция прогрессирует.

Интауретральное введение простагландинов (свечи с алпростадилом для интрауретрального введения — Мьюз [MUSE— MedicatedUrethralSystemforErection]) является менее инвазивным, но и менее эффективным методом по срав­нению с интракавернозной терапией. Однако около 70% пациентов, приме­няющих данный метод лечения эректильной дисфункции, им удовлетво­рены. К побочным эффектам данной терапии относят боли в мочеиспуска­тельном канале, обусловленные травматизацией слизистой, а также жжение во влагалище у женщины после поло­вого акта, поэтому рекомендуется использование презервативов.

Терапия нарушений эрекции третьей линии

Оперативное вмешательство на сосудах полового члена может быть показано при лечении эректильной дисфукции у молодых мужчин с изоли­рованными окклюзионными пораже­ниями половых артерий (например, посттравматическими). Возможность сосудистой реконструкции у паци­ентов старшего возраста, особенно в условиях генерализованного атеро­склероза сосудов, весьма сомни­тельная. а эффект операции кратков­ременный.

Хирургические методы лечения эректильной дисфункции (коррекция вено-окклюзивной дисфункции) при­меняются в основном у молодых пациентов, но эффективность таких операций, как перевязка дорсальных пенильных вен, невысокая, и сведения о них довольно противоречивы.

Сравнительная оценка современных методов лечения эректильной дисфункции

Как крайнюю меру лечения эректильной дисфункции и решения сексуальных проблем предложили имплантация протезов полового члена (фаплоэндопротезирование). Существует два вида протезов: гибкий (полутвердый) и надувной (двух- или трехкомпонентный). Большинство паци­ентов предпочитают надувные протезы, хотя трехкомпонентные надувные протезы достаточно дороги. Основ­ными проблемами, с которыми можно столкнуться при фаллоэндопротезировании, являются технические непо­ладки в работе протеза, возможная его миграция и инфицирование послеопе­рационной раны.