Самые частые причины хронических ран – венозные, диабетические язвы и пролежни. Хотя встречаются и другие.
Хронические язвы нижних конечностей
Приблизительно 90% всех язв нижних конечностей возникают вследствие венозной недостаточности. Однако важно проводить дифференциальную диагностику, хронические раны на ногах могут иметь разные причины.
Причины язв нижних конечностей
- Венозная недостаточность
- Артериальная недостаточность
- Ревматоидный артрит
- Узелковый полиартериит
- Васкулит
- Диабетический липоидный некробиоз
- Серповидноклеточная анемия
- Диффузные заболевания соединительной ткани
- Плоскоклеточный рак
- Синдром Мюнхгаузена
Венозные хронические раны развиваются вследствие венозной гипертензии, при которой ноги находятся в вынужденном положении, что в свою очередь связано с недостаточностью венозных клапанов и нарушением работы «мышечно-венозной помпы». Увеличенное венозное давление приводит к снижению артериовенозного градиента. Вследствие этого уменьшается перфузия тканей и происходит образование фибриновых муфт вокруг мелких сосудов. Хотя при поднятии ног происходит коррекция повышенного венозного давления, повторные повреждения и хронический отек нижних конечностей приводят к образованию язв.
Обследование при хронических венозных ранах
Первым делом следует собрать анамнез и провести физикальное обследование. Венозная недостаточность обычно развивается после травм нижних конечностей, которые могли привести к эпизодам тромбоза глубоких вен, часто недиагностированного. В таких случаях из анамнеза можно выяснить, что травма сопровождалась длительным отеком пораженной конечности. При другой этиологии необходимо выяснить наличие или отсутствие в анамнезе отека нижней конечности, хотя этот признак не надежен.
При физикальном исследовании венозные хронические раны обычно обнаруживают на медиальной или латеральной стороне голени сразу над лодыжкой. Они обычно окружены отложениями гемосидерина, пигментацией и подкожным фиброзом, связанными с предыдущим повреждением и выходом эритроцитов под действием повышенного давления из высокопроницаемого капиллярного русла. Подобное явление называют липодерматосклерозом. Пульс должен пальпироваться.
Лечение хронических венозных язв
Важно соблюдать принципы влажного заживления, соответствующей некрэктомии и поддержания низкого уровня бактериальной колонизации. Однако без воздействия на основную проблему, венозную гипертензию, и возникающий вследствие нее отек нижней конечности, невозможно добиться заживления хронической раны. Важность лечения отеков была доказана во многих исследованиях. С этой целью можно использовать эластический компрессионный трикотаж и многослойные эластические бинты, обеспечивающие постоянную компрессию. Добиться уменьшения отеков можно также тренировкой «мышечно-венозной помпы» или простого поднятия ног. Наиболее часто используют многослойные эластические бинты, обеспечивающие необходимую компрессию, всасывающие экссудат и способствующие влажному заживлению хронической раны.
Для лечения больших, плохо заживающих язв может использоваться пересадка кожи. Однако если пациент не может постоянно контролировать отеки, сохраняющаяся несостоятельность венозных клапанов приведет к повторному появлению хронической раны.
Диабетические раны стопы
У больных диабетом повышен риск развития атеросклероза и образования язв, обусловленных артериальной недостаточностью. У них также повышена склонность к инфекциям и более высокая численность бактерий в ранах. Большинство хронических ран у больных диабетом возникает на опорных точках стопы, таких как пятка, область плюсневых суставов и пальцы. У пациентов с такими язвами высока вероятность последующих ампутаций и связанного с ними сокращения продолжительности жизни.
Причины
Развивающаяся диабетическая нейропатия в первую очередь поражает стопы, которые теряют способность чувствовать повышенное давление от плохо сидящей обуви или травмы. При прогрессировании нейропатии происходит ослабление внутренних мышц стопы и исчезновение свода стопы. Формируются суставы Шарко, при этом возникают новые опорные точки, требующие специального подбора обуви. Через 20-30 мин чрезмерного сдавления ткани может развиться ее некроз, чаще это происходит в опорных точках.
Обследование при диабетических хронических ранах
У больных диабетом с нейропатией и язвами стопы в опорных точках диагноз не вызывает сомнений. При отсутствии ощутимого пульса следует провести дифференциальную диагностику с заболеваниями крупных артерий при помощи допплеровского исследования и, при необходимости, ангиографии. Вследствие частого и выраженного кальциноза сосудов, определение лодыжечного/плечевого индекса ненадежно.
Единственное и наиболее важное лечебное мероприятие — адекватная защита от чрезмерного давления. Эта цель может быть достигнута использованием специальной разгрузочной обуви, шин, прогулок с тростью или при помощи кресла-каталки. Хирургическое лечение хронических ран при диабете сводится к частому удалению мозолей и фиброзной ткани для поддержания низкой численности бактерий. Важно также обеспечение влажного заживления.
Пролежни
Пролежни — самый распространенный вид хронических ран. Пожилой возраст, ослабление умственных способностей, отсутствие самоконтроля, недостаточное питание и другие важные медицинские проблемы существенно увеличивают риск их развития.
Этиология
Этиология пролежневых ран сходна с этиологией диабетических язв. В обоих случаях первичное повреждение возникает вследствие давления на костный выступ, превышающего местное капиллярное перфузионное давление. Нормальное капиллярное перфузионное давление составляет около 30 мм рт.ст., а давление на вертел бедренной кости у лежащего пациента достигает 65 мм рт.ст. Возникающая при этом постоянная недостаточность перфузии через 20-30 мин может привести к некрозу ткани. Сдвигающие силы при повороте пациента и возникающая вследствие недержания мочи мацерация кожи увеличивают чувствительность к давлению. Без постоянного переворачивания (через каждые 2 ч) у пациента, слишком истощенного для самостоятельного перемещения, могут развиться пролежни. У пациентов с параличом нижних конечностей, вследствие потери защитной чувствительности, пролежни могут развиться от слишком долгого сидения в одном положении.
Обследование
Диагностика пролежневых хронических ран не вызывает трудностей, поскольку поражения локализуются на характерных опорных точках (крестец, седалищные кости, большой вертел или пятка). При распространении на кости течение пролежней может осложниться остеомиелитом. Наиболее экономически эффективным и точным методом обследования считают ощупывание раны пальцем в перчатке. Если хроническая рана не распространяется на кость, развитие остеомиелита маловероятно. Определение размягчения кости служит признаком возможного остеомиелита. Простое физикальное обследование имеет точность 90%. Рентгенография не отличается высокой чувствительностью; за исключением признаков костных эрозий, можно получить ложноотрицальный результат. Бесполезно также сканирование кости, поскольку оно недостаточно специфично; при этом окружающее воспаление может напоминать остеомиелит. Единственный бесспорный способ диагностики — биопсия костной ткани. Однако, как правило, в этом нет необходимости. Часто появляются сомнения, стал ли пролежень причиной лихорадки у стационарного больного с множеством сопутствующих заболеваний. Открытая рана, даже при выделении большого количества экссудата, почти никогда не приводит к существенной лихорадке, за исключением тех наблюдений, когда в окружающих тканях развивается целлюлит. Однако при наличии закрытого пространства (например, под некротическим струпом) может сформироваться абсцесс, что может сопровождаться лихорадкой и даже бактериемией.
Лечение пролежней
Применяют рассмотренные стандартные принципы ведения открытых хронических ран. Эти раны часто бывают глубокими, имеют неправильную форму и ввиду своего расположения часто подвергаются загрязнению. Для препятствия размножению флоры, очень важно адекватное всасывание и удаление экссудата. При пролежнях часто образуется большое количество экссудата, требующее проведения хирургической или ферментативной некрэктомии.
Крайне важно также уменьшить локальное давление. Этого можно достигнуть частым переворачиванием пациента или использованием специальной кровати. На заживление пролежней могут уходить месяцы, а при вовлечении в патологический процесс подлежащей кости они могут никогда не зажить без хирургической некрэктомии и закрытия раны кожным лоскутом. К сожалению, без обеспечения постоянного снижения местного давления часто возникают рецидивы хронических ран. Поэтому очень важно проводить обучение пациента и изменить его образ жизни.