Что делать, если человек подавился? Все обстоит серьезнее, чем считает большинство людей.
Как только наличие инородного тела установлено, надо приступить к его удалению поскорее, способом щадящим и безопасным.
Различные методы удаления инородных тел из пищевода вслепую должны быть оставлены. Теперь одна только мысль о зонде, монетоизвлекателе и тому подобных инструментах и методах после того, как кто-то подавился должна рассматриваться не как незнание, а уже как невежество, граничащее с преступной небрежностью.
В настоящее время признанным является положение, согласно которому оперативные методы с целью удаления инородных тел и ФГДС должны не противопоставляться, а взаимно дополнять друг друга по надлежащим показаниям.
Как обойтись без операции, когда человек подавился?
Преимущество при подавлении имеет эзофагоскопия как наиболее щадящий, безопасный и надежный метод. Эзофаготомию следует применять только по специальным показаниям, обычно после безрезультатных попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп. В виде исключения к эзофаготомии прибегают при отсутствии возможностей и условий для производства эзофагоскопии и при наличии срочных и жизненных показаний к вмешательству (кровотечение, нарастающие явления затруднения дыхания, перфорация пищевода и эмфизема средостения, быстро прогрессирующий воспалительно-нагноительный процесс в околопищеводной клетчатке). Чаще же при наличии околопищеводного гнойника и даже медиастинита более целесообразно удалить инородное тело через эзофагоскоп и тут же произвести разрезы для дренажа околопищеводной клетчатки и средостения, поскольку отсутствие широкого сообщения полости гнойника и операционной раны с просветом пищевода (что всегда бывает при эзофагостомии) создает более благоприятные условия для заживления раны и она значительно скорее очищается и гранулирует. Только в случаях неудач, когда из-за резкого внедрения инородного тела в отечные, воспаленные стенки пищевода его не удается вывести и удалить через эзофагоскоп, следует переходить к эзофаготомии. Поэтому эзофагоскопию в поздних осложненных случаях нужно делать в условиях операционной, чтобы при безуспешности ее в любой момент можно было перейти к необходимому кровавому оперативному вмешательству.
Травма стенки пищевода и сопутствующие воспалительные явления при наличии инородного тела не должны быть поводом для откладывания эзофагоскопии из-за трудности ее (в расчете на стихание воспалительных явлений), а, наоборот, делают это вмешательство более срочным и жизненно необходимым. При таких широких показаниях к эзофагоскопии в течение 30 лет общая летальность при инородных телах из года в год заметно снижалась, за последние 15 лет (при числе наблюдений до 5000) колебалась в пределах 1,7—0,2%, причем за последнее десятилетие летальность не превышала десятых долей процента и была связана в основном с поздним поступлением некоторых больных уже при наличии тяжелых осложнений.
Хирургическое удаление инородных тел
Из кровавых оперативных методов удаления инородных тел надо прежде всего иметь в виду наружное сечение пищевода на шее, так как большинство инородных тел останавливается в шейном и верхнегрудном отделах. Эта операция является спасительной и до настоящего времени находит достаточно широкое применение. Предел для ее эффективности — пребывание инородных тел не ниже уровня 25 см от зубного края. Инородные тела, расположенные ниже уровня яремной вырезки грудины (ниже уровня 20 см), захватывают и удаляют на ощупь под контролом пальца (введенного через эзофаготомическую рану в пищевод). Инородные же тела, расположенные в среднегрудном отделе пищевода, недоступны через эзофаготомическую рану в шейном отделе.
Вопрос о возможности наложения швов на рану пищевода или отказа от них в каждом случае должен решаться в зависимости от состояния стенки пищевода и наблюдаемых в ней изменений. Так, нет никаких оснований для отказа от наложения швов на операционную рану стенки пищевода, когда эзофаготомия производится в ранние сроки при отсутствии травмы и выраженных воспалительных явлений в стенке пищевода. Хотя и в этих случаях добиться полного и длительного герметизма зашитой раны пищевода трудно и чаще всего через 3—4 суток в операционную рану начнет подтекать слюна и содержимое полости рта, но это подтекание никогда не бывает так обильно и длительно, как при незашитой зияющей ране пищевода. Кроме того, к моменту выявления несостоятельности швов уже происходит некоторое отграничение процесса с образованием барьера, а потому рана гораздо быстрее гранулирует и рубцуется и в ней никогда не наблюдается некротически-гнилостного процесса, что обычно бывает при зияющей ране пищевода.
Для питания больных после операции вводят тонкий зонд через нос в пищевод до желудка, лучше прямо на операционном столе, и оставляют его при необходимости на 10—14 дней. Только у единичных больных при очень грубой травме стенки пищевода (обширные разрывы), плохо переносящих длительное пребывание зонда, может возникнуть вопрос о гастростомии для временного и полного выключения пищевода из акта глотания.
Эзофаготомия через дорсальную (заднюю) медиастинотомию и эзофаготомия трансплевральная при инородных телах в среднегрудном отделе пищевода применяются ограниченно ввиду их крайней тяжести и высокой летальности непосредственно в результате этих операций. Применение их возможно только в исключительных случаях, поскольку подавляющее большинство больных погибало, как правило, при быстро нарастающих общих септических явлениях и гнилостном заражении огромной операционной раны и средостения. С появлением и широким внедрением в практику борьбы с распространением инфекции таких мощных средств, как антибиотики, чаще начинают появляться отдельные сообщения об успешности этих операций, и можно надеяться, что они перестанут быть такими рискованными (по данным старых авторов, граничащими с безнадежностью). Но высказываемый оптимизм пока не позволяет еще расширять показания к производству этих очень тяжелых операций.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.