Отдаленные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни

С.В.ТАРАСЕНКО, О.В.ЗАЙЦЕВ, А.А.КОПЕЙКИН, Т.С.РАХМАЕВ, А.А.НАТАЛЬСКИЙ, И.В.БАКОНИНА

The long-term results of the partial gastrectomy concerning the peptic ulcer

S.V.TARASENKO, O.V.ZAITSEV, A.A.KOPEYKIN, T.S.RAHMAEV, A.A.NATALSKY, I.V.BAKONINA

Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Произведено сравнительное изучение качества жизни по шкале GSRS трех групп пациентов: 1-я — больные язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (n=44), 2-я и 3-я — респонденты, перенесшие, соответственно, резекцию желудка в модификации Бильрот-I (n=75) и Бильрот-II (n=34). Качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка как по Бильрот-I, так и по Бильрот-II, достоверно выше качества жизни пациентов, страдающих язвенной болезнью. Отдаленные результаты резекции желудка по Бильрот-I, по шкале диспептического синдро­ма достоверно лучше результатов резекции желудка по Бильрот-II. Отдаленные результаты резекций желудка по Бильрот-I в трубковидном и классическом вариантах достоверно не отличаются. Опросник GSRS показал низкую чувствительность в выявлении демпинг-синдрома.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, резекция желудка, отдаленные результаты

A life quality comparative studying on scale GSRS of three groups of patients is made: 1st — peptic ulcer disease patients (n=44), 2nd and 3rd — the respondents who have sustained, accordingly, a partial gastrectomy by Bilrot-I (n=75) and Bilrot-II (n=34). A life quality of the patients who have sustained a partial gastrectomy both on Bilrot-I, and on Bilrot-II, has appeared authentically above quality of a life of the patients, suffering a peptic ulcer. A life quality of the patients who have sustained a partial gastrectomy by Bilrot-I, on a dyspeptic syndrome scale is authentic above quality of a life of the patients who have sustained a partial gastrectomy by Bilrot-II. Comparative studying of quality of a life of the respondents who have sustained a partial gastrectomy by Bilrot-I in tubular and classical variants has not taped authentic differences. Questionnaire GSRS has shown low sensitivity in dumping syndrome revealing. Key words: gastric ulcer and duodenal ulcer, gastric resection, long-term results

Оценка отдаленных результатов операций по по­воду язвенной болезни (ЯБ) является принципиально важной составляющей мониторинга эффективности лечения и, следовательно, позволяет определить по­казания к выполнению того или иного варианта опе­ративного вмешательства [1-3]. Резекция желудка и в настоящее время остается одной из наиболее частых операций по поводу осложненной ЯБ, но литератур­ные данные о качестве жизни (КЖ) больных с резеци­рованным желудком противоречивы, поэтому особый интерес представляют дальнейшие работы в этом на­правлении.

Цель исследования: провести анализ отдален­ных результатов резекционных операций на желудке и сравнить их с КЖ пациентов, страдающих ЯБ.

Материалы и методы

Путем случайного отбора сформированы три ис­следуемых группы. 1-я группа — пациенты, страдаю­щие ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (44 человека). Критерием включения являлось: эндо­скопически подтвержденное обострение ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки в течение 12 месяцев, предшествующих исследованию. Случайная выборка проводилась среди пациентов, страдающих язвенной болезнью со средним и тяжелым течением (табл. 1). Течение ЯБ как средней тяжести расценивалось в сле­дующих случаях: обострение 1—2 раза в год, выра­женные клинические проявления, требующие стацио­нарного лечения, в патологический процесс вовлечены другие (кроме желудка и ДПК) органы пищеварения, ремиссия в течение долгого времени неполная — оста­вались те или иные проявления заболевания, тру­доспособность была нередко ограничена. Тяжелым течением ЯБ считали следующие критерии: резко вы­ражены функциональные расстройства и соответству­ющие клинические проявления, плохо поддающиеся консервативному лечению, часто наблюдаются раз­личные осложнения, стойкая ремиссия не наступает, трудоспособность значительно снижена, нередко из-за

неэффективности терапевтического лечения показано хирургическое вмешательство.

В случае, если обострения ЯБ наступали 1 раз в год и реже, при имеющейся в прошлом перфорации язвы или кровотечения, это течение расценивалось как средней тяжести, а при наличии повторных кро­вотечений — тяжелое. Критериями исключения для 1-й группы пациентов считали: анамнестически под­твержденная связь обострения ЯБ с приемом НПВС, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диа­бет, онкологические заболевания).

2-       я           группа — пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-1 (75 человек) в двух модифика­циях — классической (43 пациента) и трубковидной (32 человека).

3-    я             группа — пациенты, перенесшие резекцию же­лудка по Бильрот-11 (34 человека).

Критериями исключения для 2-й и 3-й групп являлись: срок менее 1 года с момента операции, тя­желые сопутствующие заболевания, отсутствие доку­ментально подтвержденных сведений о модификации выполненной резекции желудка.

Сравнительная характеристика групп пациентов дана в таблице 2. Изучение КЖ проводилась при по­мощи специализированного опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) [5]. В ходе обследования пациенты самостоятельно заполняли анкету. Стати­стическая обработка результатов выполнялась на пер­сональном компьютере с использованием пакета ана­лиза программы «Excel 2007?, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение для каж­дой из групп. Анализ достоверности различий прово­дился при помощи критерия Манна-Уитни.

Результаты и их обсуждение

Результаты анкетирования по специализирован­ной шкале GSRS позволили выявить величину вкла­да того или иного гастроэнтерологического синдрома в кумулятивную оценку уровня КЖ, связанного со здоровьем (табл. 3). При сравнении группы пациен­тов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I, с пациентами, страдающими язвенной болезнью, наи­большие снижения показателей наблюдались по шка­лам абдоминальной боли (23,8%), диспепсии (26,8%)
и шкале запоров (20,4%). При этом нулевая гипотеза отсутствия различий сравниваемых совокупностей отвергнута с использованием критерия Манна-Уитни только для шкалы абдоминальной боли.

В группе пациентов, перенесших резекцию же­лудка по Бильрот-11, уменьшение результата по шка­лам абдоминальной боли и шкале запоров носило статистически достоверный характер по отношению к пациентам с язвенной болезнью — разница 17,2 и 23,8%, соответственно. По шкале диареи, напротив, отмечалось увеличение показателя на 15,2%, но оно не было статистически достоверным. Значительное снижение частоты запоров можно объяснить двумя факторами: во-первых, известно, что гиперацидное состояние сопровождается склонностью к запорам, а резекция желудка снижает уровень желудочной се­креции; во-вторых, среди оперированных пациентов присутствовали больные с клиническими признаками демпинг-синдрома, одним из симптомов которого яв­ляется диарея.

При сравнительном анализе групп пациентов, перенесших различные варианты резекции желудка, обращает на себя внимание более низкое значение шкалы диспептического синдрома в группе Бильрот-1 — на 24,4% (р<0,05). Это может подтвердить факт бо­лее глубокого нарушения физиологии пищеварения при выключении ДПК из пассажа пищевых масс при резекции желудка в варианте Бильрот-11.

Для изучения КЖ пациентов, перенесших резек­цию желудка по Бильрот-1 в трубковидном варианте проведено сравнение их показателей с показателями па­циентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1 в классическом варианте. Для этого группа пациентов, имевших в анамнезе резекцию по Бильрот-1, разделена на две соответствующие подгруппы (таблица 4). Сре­ди пациентов, перенесших трубковидную резекцию, можно отметить более низкие (лучшие) значения по шкалам выраженности диспептического синдрома и запоров — на 9,1 и 13,5%, соответственно. По шка­ле выраженности рефлюксного синдрома, напротив, средний результат был выше на 11,5%, по сравнению с классической резекцией по Бильрот-I. Но ни по одной шкале различия не были статистически достоверны­ми, что не позволяет сделать однозначного вывода о преимуществе трубковидной резекции желудка перед классическим вариантом Бильрот-I в отношении КЖ в отдаленном послеоперационном периоде.

При изучении опросника GSRS оказалось, что он не включает какой-либо шкалы или кластера вопро­сов, позволяющих с высокой чувствительностью вы­являть демпинг-синдром у больных, перенесших ре­зекцию желудка. Очевидно, что клиническую картину демпинг-синдрома не могут характеризовать ни шкала абдоминальной боли, ни выраженность гастроэзофа- геального рефлюкса. Вопросы, содержащиеся в разде­ле «диспепсия», направлены на выявление метеоризма и отрыжки, и также не являются специфичными для демпинг-синдрома. В связи с этим, возник закономер­ный вопрос — насколько чувствителен опросник GSRS в выявлении демпинг-синдрома среди пациентов, под­вергнутых радикальному оперативному лечению по поводу язвенной болезни желудка и ДПК?

Под наблюдением находилось 17 пациентов, перенесших различные вмешательства на желудке и имеющие клиническую картину демпинг-синдрома различной степени тяжести. Тяжесть демпинг-син­дрома оценивали при помощи клинических и лабо­раторных показателей, в соответствии с классифика­цией Ю.М.Панцырева [4]. В зависимости от тяжести демпинг-синдрома, больные были разделены на три группы и анкетированы при помощи опросника GSRS. Кроме того, из числа ранее анкетированных респон­дентов, перенесших резекцию желудка, была набрана группа сравнения из 30 человек, основным условием включения для которых являлся факт отсутствия кли­нической картины демпинг-синдрома.

Результаты анкетирования приведены в табли­це 5. Для каждой из шкал опросника рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена со сте­пенью тяжести демпинг-синдрома. При отсутствии
демпинга присваивался ранг 0, легкой степени дем­пинг-синдрома присвоен ранг 1, средней тяжести — 2, тяжелой — 3. Как видно из таблицы, шкалы опросника GSRS обладали слабыми коррелятивными связями со степенью тяжести демпинг-синдрома.

Лишь по двум шкалам слабые коррелятивные взаимодействия оказались статистически значимы (p<0,05): по шкале диарейного синдрома — положитель­ная, а по шкале констипационного синдрома — отрица­тельная линейная зависимость. Этот факт объясняется тем, что диарея является частью симптомокомплекса демпинг-синдрома и, чем тяжелее демпинг, тем более выражены расстройства стула. Отрицательная корре­ляционная взаимосвязь со шкалой запоров является «зеркальным» отражением положительной корреля­ции со шкалой диареи. Слабые разнонаправленные корреляционные зависимости не могли существенно повлиять на суммарный результат анкетирования и коэффициент корреляции Спирмена для итоговых зна­чений опросника не показал статистически значимого взаимодействия с тяжестью демпинг-синдрома.

Очевидно, что для улучшения чувствительности специализированного опросника к выявлению дем­пинг-синдрома, необходимо включение в его состав кластера вопросов, ответы на которые позволяют оце­нить степень клинической манифестации основной составляющей демпинг-синдрома — вегетативных рас­стройств.

Список литературы

1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Страте­гия хирургического лечения язвенной болезни. Хирур­гия 2006; 5: 26—30.
2. Кадыров Д.М., Кодиров Ф.Д., Хусенов Б.А., Косимов Х.Ш. Качество жизни больных язвенной болезнью две­надцатиперстной кишки до и после хирургического ле­чения. Хирургия 2009; 10: 15—19.
3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М: ЗАО «ОЛМА Медиа Группа» 2007; 320.

Информация об авторах

1. 1.       Тарасенко Сергей Васильевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Ря­занского государственного медицинского универ­ситета им. академика И.П.Павлова, главный врач больницы скорой медицинской помощи, г. Рязань; e-mail: ozaitsev@rambler.ru
2. 2.        Зайцев Олег Владимирович — к.м.н., доцент кафе­дры госпитальной хирургии Рязанского государ­ственного медицинского университета им. акаде­мика И.П.Павлова; e-mail: ozaitsev@rambler.ru
3. 3.        Копейкин Александр Анатольевич — к.м.н., заме­ститель главного врача по лечебной работе больни­цы скорой медицинской помощи, г. Рязань; e-mail: ozaitsev@rambler.ru

Помимо изучения корреляционных взаимодей­ствий, проведена статистическая оценка достоверно­сти различий результатов анкетирования по каждой из шкал опросника между группами пациентов, имевших и не имевших демпинг-синдром. В виду малой числен­ности респондентов, все пациенты с демпинг-синдро­мом, вне зависимости от степени тяжести, были объ­единены в одну группу. Статистически достоверное различие (p<0,05) выявлено только по шкале диареи. Средние суммарные значения опросника для каждой из групп были очень близки друг к другу.

Выводы

1. Качество жизни пациентов, перенесших резек­цию желудка как по Бильрот-I, так и по Бильрот-II, достоверно выше качества жизни пациентов, страдаю­щих язвенной болезнью.
2. Отдаленные результаты резекции желудка по Бильрот-I по шкале диспептического синдрома досто­верно лучше отдаленных результатов резекции желуд­ка по Бильрот-II.
3. Отдаленные результаты резекций желудка по Бильрот-I в трубковидном и классическом вариантах достоверно не отличаются.
4. Опросник GSRS показал низкую чувствитель­ность в выявлении демпинг-синдрома.
   1. 4.        Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после ре­зекции желудка и гастрэктомии. — М: Медицина 1973; 328.
   2. 5.        Wiklund I., Bardhan K.D., Muller-Lissner S., et al. Quality of life during acute and intermittent of gastroesophageal reflux disease with omeprazol compared with ranitidine. Results from a multicentre clinical trial. The European Study Group. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 1: 19 — 27.

Поступила 26.03.2011 г.

1. Рахмаев Тимур Саидович — ассистент кафедры госпитальной хирургии Рязанского государствен­ного медицинского университета им. академика И.П.Павлова; e-mail: ozaitsev@rambler.ru
2. Натальский Александр Анатольевич — к.м.н., асси­стент кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова; e-mail: ozaitsev@rambler. ru
3. Баконина Ирина Владимировна — ассистент кафе­дры госпитальной хирургии Рязанского государ­ственного медицинского университета им. акаде­мика И.П.Павлова; e-mail: ozaitsev@rambler.ru