Для диагностики стенокардии применяют ЭКГ в покое и при нагрузке, УЗИ сердца, ЭхоКГ, КТ, коронарографию и другие методы.
12-канальная ЭКГ в покое
Этот метод исследования обязателен в диагностике стенокардии и ишемии миокарда. Изменения на ЭКГ при диагностике стенокардии часто не регистрируются. Диагностически значима ЭКГ, зарегистрированная в момент болевого приступа: выявленные на ней изменения конечной части желудочкового комплекса — зубца Т или сегмента ST — свидетельствуют об ишемии миокарда. Чаще всего при диагностике стенокардии регистрируется депрессия ST, что свидетельствует о субэндокардиальной ишемии. Чем больше число отведений, в которых зарегистрирована депрессия S, тем больше зона поражения, а следовательно, более вероятно дистальное поражение КА. Подъем ST во время приступа — достоверное свидетельство трансмуральной ишемии и требует немедленного исключения (подтверждения) ОИМ.
Следует помнить, что в межприступный период у значительного количества пациентов, не перенесших ИМ, ЭКГ не изменена, что не исключает (!) ИБС. У больного, перенесшего ИМ, на ЭКГ всегда регистрируется патологический зубец Q. Новый болевой приступ, сопровождающийся изменением зубцов Т или сегмента ST на фоне «старых» зубцов Q, делает прогноз тяжелым. Идентификацию ишемии миокарда затрудняет наличие у больного ГЛЖ, нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса. Появившуюся у больного в момент приступа БЛНПГ трактуют как ОИМ. Зарегистрированный в момент приступа пароксизм ФП требует исключения ОИМ. ЭКГ в покое при диагностике стенокардии следует регистрировать по завершении приступа или через определенное время, что позволяет избежать нераспознанных очаговых изменений.
ЭКГ пробы с физической нагрузкой
Нагрузочные тесты при диагностике стенокардии — один из основных методов верификации атеросклеротического поражения КА. Знание протоколов диагностики стенокардии с помощью значительного количества тестов — динамических, изометрических с чреспищеводной стимуляцией, фармакологических с добутамином, дипиридамолом и других — не входит в компетенцию врача-терапевта. Терапевт должен знать показания к проведению этого метода и противопоказания, а также уметь интерпретировать результаты теста. При любой форме проведения теста нагрузка на миокард непрерывно возрастает, непрерывная регистрация ЭКГ позволяет выявить развивающуюся ишемию миокарда.
Показания для выполнения пробы с нагрузкой при диагностике стенокардии:
- — атипичные боли в области грудины;
- — зарегистрированная при ХМ ЭКГ «немая» ишемия;
- — определение толерантности к нагрузкам у больных с установленным диагнозом;
- — определение ФК стенокардии;
- — оценка эффективности лечебных мероприятий;
- — оценка прогноза;
- — высоковероятная стенокардия, не имеющая ЭКГ-подтверждения.
Абсолютные противопоказания к проведению пробы с нагрузкой:
- — ОИМ (до 7 сут от начала болезни);
- — нестабильная стенокардия;
- — инсульт;
- — острый тромбофлебит;
- — ТЭЛА;
- — сердечная недостаточность III-IV ФК;
- — выраженная легочная недостаточность;
- — лихорадка.
Выполнение тестов диагностики стенокардии нецелесообразно при полной БЛНПГ, АВ-блокадах, выраженных облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, ожирении >=3 степени.
Критерии прекращения нагрузки:
- — возникновение приступа стенокардии;
- — повышение выраженной одышки;
- — резко возникшая слабость;
- — снижение САД на 30% исходного;
- — появление церебральной недостаточности (головокружение, головная боль, нарушение зрения);
- — повышение АД >230/130 мм рт.ст.;
- — достижение субмаксимальной или максимальной ЧСС: ЧСС max = 220 — возраст больного. Формула АНА/АСС: ЧСС max = 220 — возраст + 12.
Интерпретация результатов теста. Тест на диагностику стенокардии считают положительным, если в момент выполнения нагрузочной пробы возник приступ стенокардии (типичные боли) или выявились ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки j, которую определяют местом перехода от зубца S к сегменту ST). Наличие двух признаков одновременно на ЭКГ делает результаты диагностики стенокардии высокодостоверными. Анализируют общее время нагрузки и величину нагрузки: чем меньше временной интервал и величина нагрузки, приведшие к болевому синдрому, тем тяжелее прогноз. Результаты диагностики стенокардии не позволяют принять диагностического решения, считают неубедительными и требуют проведения нового теста либо другой диагностической процедуры, если:
- — в ходе нагрузки признаки ишемии не достигнуты, но пациент не достиг хотя бы 75% максимальной ЧСС;
- — проба выполнена на фоне приема антиангинальных препаратов — β-адреноблокаторов, АК.
При невозможности выполнить велоэргометрическую пробу (ВЭМ) — тредмил-тест для диагностики стенокардии, при недостижении максимальной или субмаксимальной ЧСС при ВЭМ методом выбора является чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция.
ЭхоКГ в диагностике стенокардии
Этот метод позволяет выявить пороки аортального клапана при проведении дифференциальной диагностики стенокардии, загрудинных болей, гипертрофию миокарда, зоны акинезии и гипокинезии. ЭхоКГ показана при аускультативной картине порока сердца (для верификации) у больных с ХСН, у больных, перенесших ОИМ, а также при полной БЛНПГ. Скрытую коронарную недостаточность ЭхоКГ в покое не выявляет, с этой целью выполняют стресс-ЭхоКГ.
Стресс ЭхоКГ. В основе метода лежит ишемический каскад, суть которого заключается в том, что снижение коронарного кровотока, возникающее при выполнении пробы с нагрузкой, приводит к метаболическим изменениям в кардиомиоцитах, проявляющимся нарушением сократительной функции миокарда, которые выявляют при ЭхоКГ.
В качестве нагрузки при диагностике стенокардии используют физические методы, электрический метод стимуляции сердца, фармакологический (чаще всего) метод. Тест считают положительным, если в ходе его выполнения выявляют зону нарушенной локальной сократимости либо отмечают снижение глобальной сократимости. Сократимость миокарда изучают в 16 сегментах, определяя в каждом состояние миокарда (нормальное, гипокинез, акинез, дискинез). Каждому состоянию присваивают баллы соответственно перечисленным выше — 1, 2, 3, 4. Суммарно балльную оценку, полученную в ходе теста, делят на 16 (индекс сократимости). Чем больше полученное значение превосходит 1, тем более выражена патология КА.
Этот же принцип диагностики стенокардии лежит в основе перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой. Известно, что радиофармпрепарат в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса. Чаще всего используют Тс99m или Tl201. Введенные при нагрузке радиофармпрепараты накапливаются и идентифицируют зоны миокарда с измененным кровотоком. При проведении метода диагностики стенокардии возникает сложность при оценке «немых» участков, т.е. участков без кровотока. Если через 1-2 ч после проведения пробы «немой» участок сохраняется, то он, наиболее вероятно, возник в результате некроза миокарда. Таким образом, данные, верифицируемые при стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда при нагрузке, идентичны.
Мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов
Метод КТ при диагностике стенокардии позволяет, по сути, выполнить неинвазивную коронарографию, выявить ранние признаки коронарного атеросклероза, уточнить состояние пациента при сомнительных результатах нагрузочных тестов, оценить состояние аорты, ЛА и камер сердца, состояние шунтов. Этот метод может быть использован как первый при верификации ИБС у пациентов <65 лет.
Коронарография
Коронароангиография (КАГ) — основной метод диагностики стенокардии и визуализации изменений КА. Коронароангиограмма позволяет определить локализацию, протяженность, степень стеноза. Метод позволяет оценить состояние поверхности бляшки, изъязвление, тромбоз. На коронароангиограмме четко определяется состояние коллатерального кровотока.
Трактовка ангиограмм — компетенция хирурга-ангиолога. Терапевт должен знать показания для выполнения коронарографии при диагностике стенокардии:
- — пациенты с неубедительными данными неинвазивных нагрузочных тестов, но типичной клинической картиной;
- — подозрение на стенокардию (ИБС) у пациента, чья работа связана с угрозой для жизни окружающих (водители, машинисты);
- — нарушения ритма высоких градаций;
- — подозрение на ИБС при невозможности провести другие виды исследования;
- — предоперационная подготовка к протезированию аортального клапана или протезирования аорты.
При установленном диагнозе «стенокардия» метод позволяет определить причину усиления болей и неэффективной медикаментозной терапии (в том числе после АКШ). Метод показан больным при впервые возникшей стенокардии, стенокардии Принцметала, нестабильной стенокардии. Терапевту важно помнить, что в ходе процедуры используется рентгеноконтрастное вещество, что может привести к ухудшению функции почек. Такое развитие событий требует мониторинга СКФ и уровня креатинина после КАГ. В ходе самой процедуры могут возникнуть кровотечения, особенно у пациентов, получающих оральные антикоагулянты. Ангиолог должен быть извещен о приеме пациентом антагонистов витамина К, блокаторов II и X факторов свертывания крови. Выполнение процедуры диагностики стенокардии у пациентов, страдающих инфекционными заболеваниями (ИЭ, сепсис), требует оценки соотношения риск/ польза. Если принято решение о проведении КАГ, вопрос антибиотикотерапии обсуждают отдельно (смена препарата? увеличение дозы? сохранение прежних доз?). Важно учитывать, что исследование имеет значение только тогда, когда оно логически завершается проведением инвазивного вмешательства. Если выполнение только вмешательства невозможно, процедура теряет смысл. Также бессмысленна процедура у пациентов, категорически изначально отказывающихся от инвазив-ного вмешательства.
Таким образом, при всех сложностях и ограничениях КАГ позволяет определиться в главном вопросе диагностики стенокардии: как вести пациента дальше — консервативно или оперативно, подвергнув реваскуляризации с последующей медикаментозной терапией.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)
Этот современный метод диагностики стенокардии позволяет произвести сканирование КА изнутри, определить объем атеросклеротической бляшки и ее состояние. Метод используют как самостоятельный и в качестве дополнения к КАГ. Возможность расчета объема бляшки позволяет оценить эффект проводимой терапии (стабилизация объема, рост объема, регресс).