Диагностика миокардита

Диагностика миокардита проводится на основании характерных жалоб, анамнеза, клиниче­ской картины, результатов физического обследования, лабораторных исследова­ний, данных ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеногра­фии органов грудной клетки, иногда сцинтиграфии миокарда и инвазивных методов — катетеризации левых отде­лов сердца и эндомиокардиальной био­псии с гистологическим и иммуногистологическим исследованием.

Для диагностики миокардита у ребенка нужен прием детского кардиолога.

Физическое обследование

При среднетяжелом и тяжелом течении при диагностике миокардита выявляются признаки недо­статочности кровообращения в малом и/или большом круге:

• влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких при аускультации;
• набухание шейных вен, особенно в го­ризонтальном положении;
• гепатомегалия

Кроме того, у таких больных обнаружи­вают признаки поражения сердечной мышцы:

• приглушенный 1 тон сердца;
• диастолический ритм галопа;
• расширение границ сердечной тупости по данным перкуссии.
• систолический шум на верхушке, обусловленный появлением относи­тельной недостаточности митрального клапана из-за дилатации левого же­лудочка;

Возможны различные нарушения ритма сердца.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования диагностике миокардита включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование, бактериологическое исследование крови, определение в динамике титров антител к различным вирусам.

В общем анализе крови возможен лей­коцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (как правило, при остром, клинически выраженном миокардите). Эозинофилию отмечают при миокардите, возникшем при трихинеллезе, паразитарной инва­зии, а также аллергической реакции, в том числе на различные лекарственные препараты.

В биохимическом анализе может отме­чаться диспротеинемия (повышение уровней а2- и у-глобулинов), гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка. При остром миокардите уровень кардиоспецифических ферментов — креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции, аланинаминотранферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), изофер­ментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ и ЛДГ2) — в крови обычно повышен, что может повлечь ошибочную диагностику инфаркта миокарда.

Иммунологический анализ позволяет обнаружить в крови циркулирующие ау­тоантитела, характерные для вирусного миокардита.

Бактериологическое исследование (посев) крови и других биологических жидкостей позволяет установить вирус­ную или бактериальную причину мио­кардита.

Четырехкратное повышение титра ан­тител к различным вирусам в период вы­здоровления по сравнению с их титром в остром периоде также указывает на при­чину миокардита.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ и суточное мониторирование по Холтеру

Даже при бессимптомном течении мио­кардита практически всегда имеются из­менения ЭКГ, обычно исчезающие в тече­ние нескольких дней. К ним относятся:

• преходящие неспецифические измене­ния конечной части желудочкового комплекса;
• синусовая тахикардия;
• нарушения сердечного ритма (прежде всего экстрасистолия), которые всегда обнаруживаются при суточном мониторировании.

При нормальной картине ЭКГ и холтеровского мониторирования диа­гноз миокардита есть весьма сомнительным. Более редкие изменения ЭКГ включают:

• нарушения проводимости, например, АВ-блокады 1—3 степени (особенно ча­сто при дифтерии и лаймской болезни);
• признаки субэндокардиального по­вреждения миокарда: снижение сег­мента ST, появление сглаженных или отрицательных зубцов T;
• подъем сегмента ST с конкордантным зубцом Т (картина, напоминающая кар­тину острейшей фазы ИМ) может встречаться при сопутствующем пери­кардите;
• снижение вольтажа ЭКГ также может указывать на миокардит в сочетании с экссудативным перикардитом.

ЭхоКГ

Чаще всего изменения отсутствуют (при легком и большинстве случаев средне­тяжелого течения миокардита). Воз­можно неравномерное сокращение левого желудочка, диффузное снижение сократимости ми­окарда, расширение полостей сердца, прежде всего левого желудочка. Также можно вы­явить сопутствующий экссудативный перикардит.

При кардиомегалии этот метод диагностики обычно способствует исключению большинства других причин дилатации камер сердца (пороков сердца, обширного инфаркта миокарда, анев­ризмы сердца), за исключением ДКМП.

Рентгенография органов грудной клетки

При тяжелом течении миокардита с дилатацией камер сердца и сердечной недостаточностью можно уви­деть расширение тени сердца и признаки застоя в легких.

Сцинтиграфия миокарда

Данные радионуклидного исследования сердца с Тс-пирофосфатом и мо­ноклональными антителами к актомиозину, часто отличают­ся от нормы. При своей высокой чувст­вительности сцинтиграфия является не­специфичным методом методом диагностики миокардита: аномальное рас­пределение изотопов отмечается не только при миокардите, но и при ин­фаркте миокарда и в 1/3 случаев при ДКМП.

Катетеризация левых отделов сердца с эндомиокардиальной биопсией

Катетеризация сердца позволяет провес­ти гистологическое и иммуногистологическое исследование миокарда для выявле­ния признаков воспаления и диагностики миокардита.

Гистологические характеристики мио­кардита включают в себя 5 групп.

1. Признаки активного миокардита (лим­фоцитарные инфильтраты в сочетании с разрушением кардиомиоцитов; воз­можно обнаружение также фиброза и отека интерстициальной ткани), иногда выявление вирусной РНК, антител класса М и компонентов комплемента (в частности, С3).
2. Пограничные признаки миокардита (единичные лимфоцитарные инфильт­раты), обусловливающие необходи­мость в контрольной биопсии, которую проводят через несколько недель. Ее результаты позволяют подтвердить или отвергнуть диагноз миокардита, определить его характер (острый или хронический), оценить прогноз боль­ных. Устанавливают следующие гисто­логические диагнозы.
3. Персистирующий миокардит (сохра­нение изменений, выявленных при первой биопсии); наличие признаков фиброза и гипертрофии мышечных волокон указывает на неблагоприят­ный прогноз.
4. Миокардит в фазе заживления — уменьшение числа лимфоцитарных ин­фильтратов по сравнению с их числом при первой биопсии, признаки восста­новления структуры ткани.
5. Разрешившийся миокардит (отсутст­вие клеток воспаления и очагов не­кроза).

Несмотря на высокую информативность, биопсия миокарда для диагностики миокардита проводится редко из- за высокой стоимости, инвазивности и необходимости иметь специально обу­ченный персонал. Кроме того, возможно получение ложноотрицательных и со­мнительных результатов (типичные гис­тологические признаки миокардита об­наруживают только у 20% больных с кли­ническими проявлениями острого мио­кардита).

Дифференциальный диагноз

В ряде случаев для дифференциальной диагностики миокардита требу­ется коронарография.

При дилатации сердца и признаках сердечной недостаточности следует дифференцировать миокар­дит от других причин сердечной недостаточности (пороки серд­ца, постинфарктный кардиосклероз, дилатационные кардиомиопатии, а так­же экссудативный перикардит и тампо­нада сердца. Обычно для этой цели при­бегают к ЭхоКГ. Тем не менее точная дифференциальная диагностика миокардита и ДКМП чрезвычайно трудна и нередко невозможна без био­псии миокарда.

При болях в груди и изменениях конеч­ной части желудочкового комплекса ЭКГ необходимо исключать ишемическую болезнь сердца: острый ко­ронарный синдром и инфаркт миокарда. При этом осо­бое внимание следует уделять анамнезу, особенностям клинической картины, ди­намике ЭКГ, отсутствию крупноочаго­вых нарушений регионарной сократимости.