Операции при тромбофлебите

Операции при тромбофлебите до сих пор еще разработаны недостаточно. В связи с улучшением диагностики и методов лечения (антибиотики, антикоагулянты) более четко выявляются формы, подлежащие оперативному лечению.

Наличие упорных форм тромбофлебита, неподдающегося консервативному лечению, особенно поверхностных венозных сосудов, начинает приобретать большее количество сторонников хирургического лечения.

До настоящего времени применяются следующие операции при тромбофлебитах:

• перевязка вены выше тромба;
• тромбэктомия;
• венэктомия;
• шунтирование.

Выбор каждой из указанных операций при тромбофлебите зависит от локализации (поверхностные тромбофлебиты, синдром верхней полой вены) и формы тромбофлебита (гнойный, асептический). Иногда эти методы сочетают.

Операция перевязки вены

Перевязка вен выше расположения тромба применяется не столько для лечения тромбофлебита как заболевания, сколько для предупреждения распространения процесса вверх и для профилактики эмболии легочной артерии. Большей частью операцию выполняют при инфицированных тромбофлебитах, чтобы предупредить распространение инфекции по сосудистой системе и предотвратить образование пиемических очагов в организме. Фонтен производил эту операцию и при асептическом тромбофлебите. Наиболее обоснована перевязка венозных сосудов при наличии признаков гнойного расплавления тромба, поскольку оно может послужить источником септического поражения легких и других органов. Перевязка венозного сосудов предупреждает это осложнение.

Тяжесть операции при тромбофлебите зависит от того, на какой вене оно производится (на венах конечностей или на верхней полой вене). Венозные сосуды бедра обычно перевязывают у корня конечности при наличии тромбоза, расположенного более дистально, а также в глубоких венах.

Перевязку нижней полой вены производят через поясничный разрез при тромбозах вен таза и их ветвей. Следует помнить, что перевязка нижней полой вены является тяжелым вмешательством. На основании экспериментальных исследований для профилактики эмболий предлагают введение в нижнюю полую вену специальных фильтров.

Тромбэктомия

Тромбэктомия — удаление тромба из просвета вены — представляет собой операцию при тромбофлебите, которое выполняют после перевязки вены. В настоящее время в связи с редкостью тромбэктомия не находит широкого применения. Трудность точной локализации тромба также ограничивает ее применение. Свежие случаи тромбофлебита лечат антикоагулянтами с самого начала их возникновения, и необходимость в тромбэктомии совершенно отпадает. Гораздо более обоснованной в таких случаях может явиться венэктомия.

Венэктомия

Венэктомия — иссечение тромбированных вен — начала применяться в начале 30-х годов отдельными хирургами. За последние годы венэктомия начинает приобретать больше сторонников как при тромбофлебитах поверхностных венозных сосудов, так особенно и при тромбофлебитах варикозных вен.

Сущность этой операции при тромбофлебите сводится к иссечению всего затромбированного участка. При затруднении отделения венозного сосуда от кожи прибегают к иссечению ее вместе с лоскутом кожи, прилегающим к вене («лампасный метод»).

Иссечение пораженной вены ликвидирует опасность легочной эмболии, устраняет источник патологических рефлексов, вызывающих спазм сосудов, что приводит к значительному улучшению кровообращения.

Результаты таких операций при тромбофлебите благоприятные. Отдаленные результаты венэктомии также являются вполне удовлетворительными. Наиболее рациональным сроком оперативного вмешательства считают период после острых явлений.

При хирургическом лечении тромбофлебита варикозных вен многие хирурги считают операцией выбора немедленную перевязку вены в области сафено-бедренного анастомоза. Некоторые авторы при этом сразу же прибегают к иссечению затромбированных вен, другие — откладывают это вмешательство на более поздние сроки. Во время такой операции при тромбофлебите производят радикальное удаление как расширенных венозных сосудов (иссечение или выдергивание их), так и тромбированных (иссечение с окружающей клетчаткой или лампасным способом). Оперативное лечение тромбофлебита варикозных венозных сосудов следует считать весьма рациональным, так как оно избавляет больного от расширенных вен и тромбофлебита. Операция при тромбофлебите может быть произведена как в остром периоде (под защитой антибиотиков), так и в стадии затишья. Оперативное лечение не исключает использования консервативных мероприятий.

Шунтирование

Шунтирование — создание окольного кровообращения — применяют для лечения синдромов верхней полой вены. Этот оперативный метод только начинает разрабатываться. Консервативное лечение (массивные дозы антикоагулянтов, антиспастические средства, рентгенотерапия) может применяться в случаях более легкого течения и сравнительно небольшой давности заболевания, когда есть надежда на рассасывание части тромбов или развитие коллатералей. Если оно не приводит к улучшению, то нужно прибегать к оперативному лечению.

Первые попытки операций при тромбофлебите крупных вен средостения были произведены в начале XX века. Чайреи (Chiray, 1922) извлек тромб из яремной вены, а Уотерфилд (Waterfield, 1928) удалил тромб из верхней полой вены. За последнее время имеются новые данные о хирургическом лечении закупорки верхней полой вены.

В настоящее время существует ряд оперативных вмешательств для устранения нарушенного кровотока по верхней полой вене: тромбэктомия; резекция пораженного участка вены с восстановлением проходимости по ней:

• путем прямого соединения, кава-кавальным или кава- предсердным анастомозом,
• путем пластического замещения ауто-, гомо-, аллопластикой; создание коллатерального кровотока
• путем наложения анастомоза: маммарно-кавального, маммарно-предсердного, азиго- предсердного или шунтирования консервированными или аллопластическими материалами.

При закупорке верхней полой вены у места ее впадения в предсердие показан анастомоз между верхней полой веной и предсердием; при закупорке ниже впадения непарной вены — между ней и предсердием и выше впадения непарной вены — между v. thoracica interna и сердцем. Аллопластические протезы могут применяться на разных уровнях. Выбор материалов для аллопластических замещений еще окончательно не решен и требует своих дальнейших исследований.