Основные побочные эффекты назальных гормонов – влияние на слизистую носа, глазные побочные действия, влияние на кости.
Воздействие на слизистую носа. Наиболее распространенными побочными эффектами, которые отмечают примерно 5-10% принимающих интраназальные кортикостероиды, являются сухость или жжение в носу, кровянистые выделения или кратковременные носовые кровотечения. Число таких активно выявляемых нежелательных явлений со стороны носа (в основном легкая кровоточивость) при длительном лечении этими препаратами (а именно флутиказона фуроатом) могут достигать 25%. При этом в группе плацебо 17% пациентов (!) также отмечали появление кровянистых выделений из носа.
Как это ни странно, фундаментальные исследования в этом направлении доказали, что ни флутиказона пропионат, нимометазона фуроат не вызывают атрофии, не угнетают мукоцилиарную активность даже при длительном (в течение года) применении. В достоверности этих выводов трудно усомниться. Вероятно, побочные эффекты назальных гормонов чаще связаны с неправильным применением, когда струя из баллончика направляется в сторону перегородки, а не на боковую стенку полости носа. В этом случает даже простое механическое, но регулярное воздействие воздушной струи на небольшую поверхность в передних отделах перегородки носа (именно здесь располагается сосудистое сплетение Киссельбаха — источник примерно 95% всех носовых кровотечений) может вызвать сухость и атрофические изменения в слизистой оболочке.
Другой возможной причиной топических побочных эффектов может стать действие не самого кортикостероидного препарата, а различных консервантов, содержащихся в ингалируемом растворе, например антисептика бензалкония хлорида. Бензалкониум входит в состав большинства препаратов для интраназального применения (в том числе сосудосуживающих капель, антигистаминных и кортикостероидных аэрозолей), но сведения о его токсичности весьма противоречивы. Проведенные в последние годы морфологические исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что бензалконий цилиотоксичен в отношении слизистой оболочки дыхательного тракта, он способен вызывать ощущение жжения в полости носа, гиперсекрецию и замедлять мукоцилиарный транспорт.
Наиболее грозным локальным осложнением является образование перфорации перегородки носа. A. Cervin и M. Andersson описали в Швеции серию из 38 перфораций, так или иначе связанных с использованием назальных кортикостероидных аэрозолей. Большинство этих случаев составили молодые женщины. Для профилактики образования перфорации помимо описанных выше мер рекомендуется:
- воздержаться от назначения топических кортикостероидов при выраженном искривлении перегородки носа;
- не сочетать лечение топическими кортикостероидами с частым использованием сосудосуживающих капель;
- прекратить лечение при повторных носовых кровотечениях и обильном образовании корок в полости носа.
Влияние назальных гормонов на обмен веществ в костной ткани. Хорошо известно, что системное назначение кортикостероидных препаратов оказывает выраженное воздействие на обмен кальция в костной ткани, ингибирует витамин D-зависимый процесс всасывания кальция в кишечнике и способствует его ускоренному выведению с мочой. Поэтому одними из побочных эффектов длительного приема кортикостероидов становятся снижение активности остеобластов, ускоренная резорбция костной ткани и развитие остеопороза. Данный аспект кортикостероидной терапии становится особенно актуальным в детском возрасте, а также при назначении этих препаратов пожилым людям и женщинам в периоде постменопаузы.
Одним из основных сывороточных маркеров интенсивности метаболизма костной ткани является остеокальцин, и проведенное краткосрочное исследование не выявило никаких изменений его уровня на
фоне лечения стандартными терапевтическими дозами интраназальных кортикостероидов: будесонидом (200 мкг/сутки), триамсиналоном (220 мкг/сутки) и мометазоном (200 мкг/сутки). Аналогичный результат был получен и в исследованной группе детей с сезонным аллергическим ринитом после 8-недельного курса лечения обычной дозой беклометазона. И все-таки окончательные выводы в отношении воздействия интраназальных кортикостероидов на метаболизм и рост костной ткани делать преждевременно. С учетом отдельных настораживающих сообщений о возможности развития таких нежелательных эффектов при длительном лечении ингаляционными глюкокортикостероидами возникает необходимость проведения детальных долгосрочных биохимических и денситометрических исследований у пациентов на фоне лечения интраназальными формами этих препаратов.
Офтальмологические побочные эффекты назальных гормонов. Еще одним аспектом, который должен учитываться при назначении кортикостероидной терапии, является возможность негативного воздействия на орган зрения, а именно развитие катаракты и глаукомы. Доказано, что риск развития этих заболеваний повышается при системной терапии, а также при лечении высокими дозами ингаляционных кортикостероидов. Офтальмологические исследования, проведенные у пациентов, получавших интраназальные глюкокортикостероиды, показали, что даже при длительном лечении этими препаратами риск развития катаракты и повышения внутриглазного давления остается таким же, как и в общей популяции. И все же результаты проведенных в последние годы работ заставляют нас быть осторожными с окончательными выводами о полном отсутствии влияния топических глюкокортикостероидов на внутриглазное давление. Так, в течение 12-месячного курса лечения флутиказона фуроатом повышение внутриглазного давления выше 21 мм рт. ст. было отмечено у 12 пациентов, получавших препарат, и ни у одного в группе плацебо. В то же время средние показатели в группах достоверно не отличались друг от друга.