Рак заднего прохода

Эпидермоидные опухоли включают в себя плоско­клеточный, базально-клеточный (или клоакогенный) рак и мукоэпидермоидный рак заднего прохода. Различия в морфо­логических типах рака заднего прохода не влия­ют на прогноз лечения . Опухоли перианальной кожи имеют тенденцию к хорошей дифференцировке и кератинизации, тогда как опухоли, растущие в анальном канале, чаще плохо дифференцированы. Базально-клеточные опухоли растут в переходной зоне вокруг зубчатой линии и составляют 30—50% всех опухолей анального канала.

Характер роста и пути метастазирования

Рак заднего прохода распространяется местно, поэтому опу­холь может подниматься до прямой кишки. Опухоль также распространяется кнаружи в сфинктеры задне­го прохода и ректовагинальную перегородку, сухо­жильный центр промежности, мошонку или влага­лище при более поздней стадии. Часто метастазирует в лимфатические узлы, особенно при локализации в анальном канале . Сначала поражается параректальная группа лимфатических узлов, а затем пахо­вые, верхнепрямокишечные и латеральные тазовые лимфатические узлы. Частота поражения лимфати­ческих узлов связана с размером первичной опухо­ли, а также глубиной ее прорастания . Прибли­зительно у 14% пациентов имеются метастазы в па­ховые лимфатические узлы, но это число возрастает до 30%, когда размер первичной опухоли превышает 5 см в диаметре . Только у 50% пациентов с увеличенными лимфатическими узлами к момен­ту начала заболевания в последующем в узлах будут обнаруживать метастазы. Одновременное поражение узлов обусловливает чрезвычайно плохой прогноз, тогда как при метахронных метастазах опухоли вы­живаемость намного выше.

Гематогенное распространение возникает поздно и обычно бывает на поздних стадиях. Основные ми­шени для метастазов — печень, легкие и кости . Описаны метастазы в почках, надпочечниках и го­ловном мозге.

Симптомы рака заднего прохода

Поскольку рак заднего прохода редок, а ректаль­ное кровотечение при нем является частым симпто­мом, неудивительно, что 75% случаев рака анально­го канала изначально ошибочно диагностируют как доброкачественные состояния . Преобладающие симптомы эпидермоидного рака заднего прохода — боль и кровотечение, которые диагностируют при­мерно в 50% случаев . Наличие опухолевидного образования отмечает малая часть пациентов (при­мерно 25%). Зуд и нарушения стула возникают в том же числе случаев. Опухоли на поздних стадиях могут прорастать сфинктерный аппарат, вызывая недержа­ние кала. Прорастание задней стенки влагалища мо­жет привести к образованию свища с отхождением кала через влагалище.

Рак анального края обычно имеет вид злокачест­венной язвы с приподнятым, подрытым, уплотнен­ным краем. Опухоли в пределах заднепроходного ка­нала могут быть невидны, несмотря на значительное распространение до края ануса, или прорастать через подвздошно-прямокишечную ямку до кожи ягодич­ной области . Пальцевое исследование прямой кишки обычно болезненно, при нем определяется деформация анального канала, вызванная опухолью. Поскольку рак заднего прохода имеет тенденцию к распространению по направлению кверху, возмож­но прорастание дистальной части прямой кишки, создающее впечатление, что опухоль растет из этого места. Пораженные лимфатические узлы могут паль­пироваться при пальцевом исследовании несколько чаще, чем при диссеминирующем раке прямой киш­ки. Если опухоль распространяется на сфинктер, ха­рактерное уплотнение прорастающей злокачествен­ной опухоли может ощущаться вокруг ануса.

Несмотря на то что у трети пациентов имеют­ся увеличенные паховые лимфатические узлы, при биопсии метастазы подтверждают только у 50% из них; у оставшихся увеличение лимфатических узлов связано со вторичной инфекцией . Многие спе­циалисты рекомендуют биопсию или тонкоигольную аспирацию для подтверждения поражения паховых лимфатических узлов, если намечается радикальное иссечение опухоли одним блоком. Отдаленные ме­тастазы необычны для рака заднего прохода. Так, гепатомегалия — крайне редкое явление, хотя осмотр на предмет ее наличия проводить следует. Часто дру­гие доброкачественные заболевания анального кана­ла присутствуют одновременно с опухолями аналь­ного канала, например, свищи, кондиломы или лей­коплакия.

Обследование больного с раком заднего прохода

Наиболее важный метод исследования при раке заднего прохода — эндоскопия и пальцевое иссле­дование прямой кишки под анестезией. Оптималь­ный вариант — если его проводят совместно хирург и рентгенотерапевт. Осмотр под анестезией позво­ляет оптимально оценить размер опухоли, вовлече­ние прилежащих структур и лимфатических узлов, а также обеспечивает наилучшие условия для биопсии с гистологическим подтверждением. Лучше всего осмотр под анестезией выполнять с помощью сигмоскопии.

Клиническое определение стадии рака заднего прохода

Ни одна из классификаций стадий опухолей задне­го прохода не может считаться общепринятой. Однако наиболее широко используют классификацию Меж­дународного противоракового союза . Для опухо­лей анального канала эту классификацию критикуют, поскольку для них требуется оценка вовлечения на­ружного сфинктера.

Несмотря на то что введение ректального УЗ-датчика бывает сложным или невозможным из-за дис­комфорта, УЗИ может дать точную информацию от­носительно поражения сфинктера . КТ и МРТ дают информацию о распространении опухоли за пределы заднепроходного канала.

Сывороточные маркеры опухоли и другие анализы биологической активности, такие, как плоидность ДНК, непригодны, поскольку не обеспечивают по­лучения достоверной информации.

Лечение рака заднего прохода

История

Исторически рак заднего прохода рассматривали как хирургическую патологию. Для лечения больных применяли радикальную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с колостомией, тогда как опухоли перианальной кожи в основном лечили с помощью местного иссечения. За последние 10 лет нехирургическое радикальное лечение, т.е. лучевую терапию совместно с химиотерапией или без нее, в большинстве случаев считают наилучшим вариан­том лечения.

Учитывая, что рак заднего прохода по суще­ству является локально-регионарным заболевани­ем, результаты хирургического лечения нельзя при­знать удовлетворительными. В течение десятков лет брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки и была методом лечения в большинстве центров мира. Брюшно-промежностная экстирпация для рака анального канала незначительно отличается от операции, применяемой при раке прямой кишки, но требует тщательного иссечения клетчатки ниже та­зового дна.

Тазовая лимфаденэктомия при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки не приводит улучшению 5-летней выживаемости . В сравне­нии с раком перианальной кожи рак анального ка­нала чаще представлен более поздними стадиями в момент постановки диагноза и чаще сопровождается метастазами , что, вероятно, объясняет общую тенденцию к применению радикальных хирургиче­ских операций. Около 20% случаев инкурабельны хирургическими методами на момент установления диагноза. Опубликованные с середины 1980-х гг. результаты серий наблюдений за предшествующие несколько десятилетий широко варьируют в отно­шении выживаемости, но в среднем 5-летняя выжи­ваемость составляет примерно 55-60% . В большинстве случаев рецидивы после хирургиче­ского лечения имеют локорегионарный характер.

Около 75% больных раком перианальной кожи в прошлом лечили с помощью местного иссечения . Разумное объяснение этого основывалось на представлении о том, что опухоли перианальной кожи редко метастазируют, что, правда, не всегда подтверждается при длительном наблюдении за боль­ными. Можно сказать, что низкая 5-летняя выживае­мость (около 50—70%) может быть лучше, если чаще будут применять радикальное хирургическое лече­ние, но это является поводом для размышлений.

Современное лечение

Много лет радиологи лечат больных раком аналь­ного канала, достигая в большинстве случаев такой же выживаемости, как при хирургическом методе лече­ния, при этом, избегая формирования стомы в боль­шинстве случаев. Норман Нигро (Norman Nigra) — хирург, применивший комбинацию химиотерапии и лучевой терапии, пытаясь перевести пациентов с неоперабельными опухолями в группу подходящих для хирургического лечения, и это заставило хирур­гов отказаться от мнения, что операция — первый предпочтительный метод лечения рака заднего прохода.

Лучевая терапия рака заднего прохода

Лучевая терапия изначально была методом лече­ния рака анального канала, поскольку летальность и частота осложнений после хирургического лечения по поводу данного заболевания были неприемлемо высокими. Однако с 1930-х гг. было признано, что часто применявшаяся низковольтная лучевая тера­пия вызывает тяжелые лучевые некрозы. Поскольку хирургическое лечение стало безопасным, брюшно- промежностная резекция для инвазивных опухолей и местное иссечение для маленьких опухолей стали стандартом лечения на следующие несколько деся­тилетий.

Разработка в 1950-х гг. оборудования, которое могло генерировать высокоэнергетическое излучение кобальтовым генератором и появление линейных ускорителей, дало возможность радиологам подво­дить большие дозы к глубоко расположенным струк­турам с меньшим поверхностным рассеянием энер­гии. Радиационное повреждение окружающих тка­ней при этом уменьшается, тогда как одновременно с этим обеспечивается усиление концентрированно- сти. Изолированное внутритканевое облучение мо­жет обеспечивать высокую частоту эрадикации пер­вичной опухоли (47%) . Улучшение результатов возможно при применении дистанционного облуче­ния в сочетании с внутритканевой радиотерапией : две трети больных переживают 5-летний срок, у большинства удается сохранить адекватную функ­цию анального сфинктера. Альтернативой может стать изолированная высокодозная наружная дис­танционная лучевая терапия, для которой 5-летняя выживаемость составляет 75% .

Химиолучевая терапия (комбинированная терапия) рака заднего прохода

Комбинированную терапию для рака анального канала предложил Н. Нигро. Он эмпирически вы­брал для применения 5-фторурацил и митомицин С, поскольку режим предоперационного облучения ставил целью улучшение результатов радикального хирургического лечения . Лучевую терапию на­значили в виде дистанционного облучения в дозе 30 Гр в течение 3 нед. Болюсное введение митомицина С выполняли в первый день лечения, а фторурацил вводили с помощью непрерывной 4-дневной инфузии в течение первой недели лучевой терапии. После завершения лучевой терапии назначали до­полнительную инфузию фторурацила, а позже паци­ент подвергался брюшно-промежностной резекции. Для Н. Нигро стало очевидным, что у большинства пациентов имелось существенное уменьшение раз­меров опухоли: в его публикации 1974 г. сообща­лось, что опухоль полностью исчезла у всех 3 наблю­даемых пациентов. Никаких признаков опухоли не было обнаружено и у обоих пациентов, подвергших­ся брюшно-промежностной резекции, третий паци­ент не подходил для хирургического вмешательства. Опыт Н. Нигро в течение последующих 10 лет укре­пил его ранний энтузиазм. Поскольку он стал более уверенным, больше не подвергал своих пациентов рутинному хирургическому вмешательству, заменив его иссечением места первичной опухоли после ком­бинированной терапии. Позднее он оставил даже этот сравнительно незначительный хирургический этап, если первичная опухоль не определялась после лечения .

Впоследствии описывали различные подобные методики. С накоплением опыта стало ясно, что воз­можно применение высоких доз лучевой терапии (45—60 Гр); обычно терапию делят на 2 курса для минимизации осложнений. Химиотерапия включает внутривенную инфузию 5-фторурацила в начале и конце первого курса лучевой терапии, а однократ­ную болюсную инъекцию митомицина С проводят в первый день лечения. Модификации доз химиотера­пии и профилактическое назначение антибиотиков были необходимы для пожилых или ослабленных пациентов, а также для тех, кто имел распространен­ные инвазивные опухоли.

Во всех опубликованных исследованиях описаны превосходные результаты. Возможно ли достичь по­добного уровня локального контроля опухоли и вы­живаемости без химиотерапии, и, тем самым, избе­жать присущих ей осложнений. Анализ результатов лечения, сравнивающий пациентов, подвергшихся комбинированной терапии, и теми, кто получил толь­ко лучевую терапию, указывает, что локальный кон­троль опухоли может быть достигнут примерно у 90% пациентов, получавших различные протоколы комби­нированной терапии в сравнении с 56% при изолиро­ванной лучевой терапии . Это ретроспективное ис­следование сравнивало пациентов, которые получили комбинированную терапию с исторической контроль­ной группой, получавшей только лучевую терапию в подобных обстоятельствах. Общая некорректируемая 5-летняя выживаемость 2 групп была сходной, составляя 58%. Авторы также изучили роль митомицина С в лечебном режиме и заключили по неконтролируемым данным, что препарат вносит вклад в оптимальное устранение локальной опухоли .

Наиболее современные данные о комбиниро­ванной терапии, полученные Британским координационным комитетом по исследова­нию рака, сравнивают химиолучевую тера­пию с изолированным применением лучевой терапии в рандомизированном многоцентро­вом исследовании . В этом исследовании рандомизировали 585 пациентов, что делает его единственным наиболее крупным иссле­дованием рака заднего прохода. Исследова­ние показывает, что комбинированная тера­пия превосходит в уровне локального кон­троля лучевую терапию. Лишь у 36% пациен­тов, получавших комбинированную терапию, имелись остаточные опухоли в сравнении с 59% пациентов, получавших только лучевую терапию. Несмотря на то что не было зафик­сировано существенных преимуществ по об­щей выживаемости для одного из режимов лечения, риск смерти от рака анального ка­нала был существенно ниже в группе, полу­чавшей комбинированную терапию. В результате этого исследования сделан вы­вод, что стандартным лечением плоскокле­точного рака заднего прохода должно быть сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила с митомицином С.

Хирургическое лечение рака заднего прохода применяется при неэф­фективности комбинированной терапии . В на­стоящее время проводят исследования применения альтернативных режимов химиотерапии, включая цисплатин вместо митомицина С .

Роль хирургического лечения рака заднего прохода сегодня

Несмотря на то что хирурги больше не играют центральной роли в лечении, тем не менее они в него вносят существенный вклад.

Начальная диагностика рака заднего прохода

Большинство пациентов осматривают хирурги, которые лучше всего выполняют осмотр под анесте­зией для подтверждения диагноза и оценки местного распространения опухоли.

Опухоли перианальной кожи

Мелкие опухоли перианальной кожи можно эф­фективно лечить с помощью только местного иссе­чения, избавляя пациента от необходимости прове­дения длительных курсов консервативного лечения . Имеются некоторые данные, что риск метаста­зов в регионарные лимфатические узлы не связан с размером первичной опухоли, и это может объяснять плохие результаты после местного иссечения; такие противоречия во взглядах на размер опухоли связа­ны со стадией, объясняющей прекрасные результаты местного иссечения мелких опухолей .

Лечение осложнений и рецидив рака заднего прохода

Хирурги играют существенную роль в лечении рака заднего прохода при неэффективности нехирур­гического лечения . В четырех ситуациях может потребоваться хирургическое лечение после первич­ной консервативной терапии: остаточная опухоль, осложнения лучевой терапии, недержание или свищ после регрессии опухоли и рецидив опухоли.

Место, где располагалась первичная опухоль после лучевой терапии часто обманчиво. У большин­ства пациентов полная регрессия опухоли проявля­ется ее полным исчезновением. У некоторых, одна­ко, может оставаться участок измененных тканей, иногда выглядящий как первичная опухоль. Только выполнение биопсии позволяет дифференцировать остаточную опухоль от воспалительных изменений . Таким образом, гистологическое подтверждение остаточной опухоли обязательно перед радикальным хирургическим вмешательством, рекомендуемым па­циенту. Для пациентов с подтвержденной остаточной опухолью брюшно-промежностная экстирпация — единственный способ лечения. У сохранных паци­ентов с распространенной опухолью, прорастающей влагалище или мочевой пузырь, может быть необхо­димо выполнение эвисцерации таза. В любом случае хирургическое лечение связано с высокой частотой осложнений, обусловленной плохим заживлени­ем раны из-за перенесенной лучевой терапии . В этих случаях чрезвычайно рекомендуют первич­ную реконструкцию области промежности. Предпо­читаемый автором способ — использование кожно- мышечного лоскута прямой мышцы живота.
Осложнения нехирургического лечения рака зад­него прохода возникают у части пациентов и вклю­чают в себя лучевые некрозы, свищи и недержание. Интенсивная боль в заднем проходе из-за лучевого некроза его слизистой оболочки может потребо­вать формирования колостомы в надежде на то, что осложнения удастся купировать после отключения пассажа кала.

Иногда опухоль бывает настолько распростра­ненной, что пациент будет страдать недержанием как следствием регрессии первичной опухоли. Несмотря на то что ректовагинальный свищ может подлежать пластике, повреждение сфинктера маловероятно восстановить при помощи хирургической пласти­ки, что делает необходимым выполнение брюшно-промежностной экстирпации у таких пациентов. По опыту автора брюшно-промежностную экстирпа­цию прямой кишки в этих обстоятельствах, как пра­вило, лучше выполнять вместе с пластикой кожно-мышечного лоскута для реваскуляризации и улучше­ния заживления раны промежности.
При выявлении рецидива опухоли после лучевой терапии обязательно выполнение биопсии снова перед хирургическим вмешательством. Эти биопсии должны быть адекватного размера, числа и глубины, посколь­ку изменения опухоли после лучевой терапии могут затруднять гистопатологическую интерпретацию. Если при первичном лечении применяли высокодоз- ную лучевую терапию, дальнейшая нехирургическая терапия по поводу рецидива обычно противопоказа­на, делая радикальное хирургическое вмешательство единственно возможным методом лечения.

Метастазы рака заднего прохода в паховые лимфатические узлы

Паховые лимфатические узлы увеличены у 10-25% больных раком анального канала. Несмотря на то что пораженные паховые лимфатические узлы могут быть подвергнуты лучевой терапии, некоторые спе­циалисты приводят доводы в пользу хирургического лечения. Гистологическое подтверждение метастазов рака до выполнения радикального иссечения лимфа­тических узлов обязательно, поскольку в 50% случа­ев увеличение паховых лимфатических узлов может возникать из-за воспаления . Увеличение пахо­вых лимфатических узлов спустя некоторое время после первичной терапии, наиболее вероятно, воз­никает из-за рецидива опухоли; радикальное иссе­чение паховых лимфатических узлов показано в си­туации, при этом 5-летняя выживаемость превышает 50% .