За 2001 год в нашей клинике оперировано 279 больных в острой стадии нагноения эпителиального копчикового хода, что в среднем характерно для каждого года, так что эти операции занимают второе место после хирургического лечения острого парапроктита. В типичных случаях, т.е. у подавляющего большинства больных операция сводится, как известно, к вскрытию и дренированию гнойников с обязательным иссечением самого копчикового хода в дистальной части межъягодичной складки. Как сказано выше, мы во всех таких случаях предпочитаем открытое лечение раны — ежедневные перевязки с водорастворимыми мазями или с мазью Вишневского, а после очищения раны спиртовые прокладки. Сроки послеоперационного лечения в не осложненных случаях колебались от 3 до 20 дней. При больших по объему абсцессах, наличии затеков, рубцов после предыдущих неудачных операций и других отягчающих факторов сроки стационарного лечения более длительные. Сравнивая наши данные с исходами хирургического лечения нагноений эпителиального копчикового хода в московском научном центре колопроктологии (Э.Алекперов, 2002), можно видеть, что хотя бы по двум важным критериям — числу рецидивов и срокам временной нетрудоспособности — адекватное вскрытие и дренирование абсцесса и последующее открытое лечение ран дало примерно одинаковый эффект. В то же время деление Э.Алекперовым больных на 2 группы по трем методам лечения в каждой представляется искусственным, можно сказать, экспериментальным, специально рандомизированным для оценки трех методов операций — иссечение копчикового хода с ушиванием раны над сквозным перфорированным дренажом, иссечение копчикового хода с подшиванием краев раны к дну и иссечение копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами. Разные методы ушивания ран после операций по поводу хронических свищей на почве копчикового хода выполнялось и нами, и многими другими авторами и выполняется сейчас, в том числе и П-образными швами, и с перфорированными дренажами, и без них. Но только, повторяем, в плановом порядке, при свищах, а не при абсцессе. Результаты, полученные Э.Алекперовым, еще раз убеждают нас в правильности тактики открытого лечения ран после иссечения копчикового хода. В первой группе автора, у 229 больных три названные выше операции применялись в экстренном порядке, сразу после иссечения абсцесса, а во второй (179 больных) через несколько дней после вскрытия гнойников. За эти дни проводилась активная подготовка — орошение ран хлоргек- сидином, перевязки с мазью левосин, физиотерапия (КУФ). Были проведены специальные исследования — цитология раневых отпечатков, исследование местной циркуляции крови. Понятно, что при санации ран эти критерии будут улучшаться: у второй группы больных автор снизил число рецидивов с 9,5 до 5,1% и общие сроки нетрудоспособности с 23 до 16 дней. Можем однозначно утверждать, что после вскрытия и дренирования гнойников и открытого лечения ран сроки нетрудоспособности такие же, а рецидивов в последние годы мы вообще не наблюдали, да их и не может быть при условии, что все гнойные затеки рассечены и нижний угол средней раны санирован полностью. Именно попытки ушивания таких ран в условиях острого гнойного процесса вблизи прямой кишки и приводят к рецидиву нагноения. С другой стороны, упорно текущее воспаление в нижнем углу раны (особенно после попыток ее ушивания) наблюдается в связи с врастанием в эту часть раневой поверхности инфицированных волос снаружи. Необходимо, в связи с этим, перед операцией и в процессе лечения больных тщательно выбривать кожу по окружности раны или эпилировать растущие волосы.
В специализированное отделение неотложной проктологии госпитализируется, как мы уже говорили выше, намного больше сложных больных, с запущенными формами болезни. Это было показано при анализе больных острым пара- проктитом, это же имеет место и при нагноениях копчикового хода. Чаще всего речь идет о предыдущих нерадикальных операциях, после которых остаются множественные рубцы и свищи и на их фоне возникает очередной рецидив абсцесса. Типичный пример: б-ной Б., 32 лет, трижды перенесший ранее вскрытие гнойников в области крестца, При поступлении общее состояние удовлетворительное, по органам патологических изменений нет. Вся крестцово-копчиковая область представляет собой рубцовую поверхность, на которой по обе стороны от средней линии три свищевых отверстия со скудным гнойным отделяемым, а на небольшом свободном от рубцов участке припухлость с флюктуацией в центре. Над краем заднего прохода точечное отверстие эпителиального хода без отделяемого. При зондировании и введении в ход метиленового синего ни зонд, ни краска не проходят выше 2см, что характерно для таких случаев: РУбцы перекрывают сообщение хода с абсцессом, но именно оставленный коп- чиповый ход является источником и свищей, и рецидива гнойника. Ректальное исследование без патологии. Под внутривенным наркозом абсцесс раскрыт и дренирован, рубцы и свищи экономно иссечены, иссечен и копчиковый ход, причем все объединено в одну рану неправильной формы, но плоскую и поверхностную. Гемостаз, рыхлая тампонада раны. Послеоперационный период гладкий, больной выписан через 7 дней после операции с чистой раной на амбулаторное долечивание, которое длилось еще 16 дней. Это наблюдение требует комментариев. В прежние годы при плановых радикальных операциях копчикового хода пропагандировалось иссечение всех патологических тканей с подшиванем краев раны к ее дну с обязательным захватом в швы надкостницы крестца (Ривкин, Александров, 1972). Позже эти авторы и другие проктологи убедились, что гнойный процесс при этом заболевании не захватывает надкостницу, так что не следует ее прошивать; швы должны захватывать только мягкие ткани дна раны, что значительно уменьшает послеоперационные боли и способствует быстрейшей эпителизации раны. Что же касается острых нагноений копчикового хода, то здесь, как сказано выше, вообще не следует накладывать швы; освободившаяся от рубцов и источника инфекции рана быстро очищается и сроки ее заживления не больше, а в большинстве случаев меньше чем после ушивания. Довольно часто, в запущенных случаях можно наблюдать обширные гнойные затеки абсцессов копчикового хода. У больного Ж., 42 лет, ранее трижды оперированного по поводу нагноений крестцово-копчиковой области, при поступлении диагностирован рецидивный абсцесс копчикового хода, три гнойных свища с обеих сторон от межъягодичной складки и три, одно за другим, точечных отверстия копчикового хода над верхним краем ануса. Овальным разрезом абсцесс, копчиковый ход и свищи иссечены одним блоком и выявлены гнойные затеки, распространявшиеся на верхние участки обеих ягодиц. Затеки вскрыты отдельным разрезами. Гемостаз, рыхлая тампонада ран с мазью Вишневского. Послеоперационный период гладкий, выписан через 25 дней.
Сравнительно редко копчиковый ход сочетается со свищем прямой кишки и такие сочетания не типичны, этиология обоих заболеваний разная, но в таких случаях операция даже в остром периоде по поводу обоих заболеваний может быть радикальной. Приведем пример. Больной В., 43 лет, поступил 10.10.2001 года с жалобами на болезненную припухлость в области копчика. Болен 4 дня, причину заболевания назвать не может. По органам без особенностей. Местно: в области копчика наружное отверстие хода с гнойным отделяемым; слева от средней линии болезненный инфильтрат размерами 6×3 см с флюктуацией в центре. Per rectum: выраженные внутренние геморроидальные узлы и резко болезненный участок задней стенки анального канала. При операции копчиковый ход и абсцесс овальным разрезом иссечены и в нижнем углу раны обнаружен затек, идущий подкожно в сторону заднего прохода. При зондировании инструмент свободно проникает в заднюю крипту анального канала и таким образом диагностирован задний подкожный свищ прямой кишки, который рассечен по зонду в просвет кишки. Сочетание, повторяем, редкое и не типичное.
Подробно о сочетаниях проктологических заболеваний говорится в работах Л.У.Назарова и Р.В.Оргусяна (1976) и Т.Кулжабаева (1999). Здесь необходимо сказать, что у любого проктологического больного, в том числе при остром нагноении копчикового хода, необходимо пальцевое ректальное исследование, которое не только выявляет сопутствующую патологию (чаще всего геморрой у пожилых больных), но помогает ориентироваться в топографии копчикового абсцесса, в частности, в инфильтрировании задней стенки кишки, в определении возможной патологии самого копчика (баллотирование его верхушки и пр.). Что касается других исследований, то, как говорилось выше, они в острых стадиях болезни нецелесообразны.