Геморрой, осложненный кровотечением

Отдельно стоит говорить больных, у которых возникает геморроидальное кровотечение. Такие случаи редки и, как правило, больные, рас­сказывая о кровотечении, преувеличивают его объем.  Речь идет не о постоянных небольших геморрагиях, сопровождающих почти каждую дефекацию, типичных для хронического геморроя, а о внезапных, иногда, действительно, профузных кровотечениях, почти безболезненных, насту­пающих иногда вне дефекации, во время ходьбы, на работе, анализируя опыт лечения геморроя в лондонском проктологическом госпитале Св. Марка, указывал, что кровотечение в качестве первого симптома геморроя выявле­но не более чем у 40% больных — во время дефекации у 40-56%, между дефекаци­ями у 4,9% больных. Кровь, по словам больных, была ярко-красная у 92,6%, темно- красная у 7%. Железодефицитная анемия развилась только в 1% случаев.

Важно, что у каждого одного из 8 больных с ректальным кровотечением геморрагия была связана не с геморроем, а с более серьезным поражением прямой или ободочной кишки. Эти данные очень важны. Обычно  эти больные попадают в клинику по скорой помощи, первая задача — попытаться выяснить источник кровотечения, что нелегко, особенно при отсутствии длительного анамнеза геморроя и в связи с тем, что выполнение ректоскопии (лучше колоноскопии) на неочищенной кишке затруднительно, а сделать это необходимо, даже если при пальцевом исследова­нии обнаруживаются внутренние кровоточащие геморроидальные узлы. Извест­но, что под маской геморроидальных кровотечений могут протекать злокачествен­ные опухоли или крупные полипы прямой кишки, не достижимые пальцем. Если при пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, то можно осмотреть ректоскопом 15-20 см кишки, чего вполне достаточно для исключения другого источника кровотечения. Выше 5 см от ануса стенки киш­ки будут почти не изменены, а в самом анальном канале (при осмотре во время выведения тубуса ректоскопа) будут видны внутренние узлы с легко травмирую­щейся слизистой, их покрывающей. Если кишка заполнена, то следует осторожно выполнить одну-две клизмы прохладной водой и провести ректоскопию в поло­жении тела больного на боку с поджатыми к животу ногами. В общем анализе кро­ви у таких больных очень редко, может быть в одном из 50 случаев, имеется значи­мое падение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, и тогда речь идет об анемии, чаще всего железодефицитной (30% всех анемий), при которой потери железа превышают скорость его поступления в организм. Железодефицитные анемии мо­гут развиваться и как следствие хронической кровопотери, например, при крово­точащих язвах желудка или при хроническом геморроре (очень редко, см. ниже). Здесь мы вообще прикасаемся к большой и серьезной проблеме кишечных крово­течений, с которыми довольно часто приходится иметь дело врачам приемного покоя крупных больниц. Как правило, это проявление распадающейся опухоли толстой кишки, частое осложнение диффузного толстокишечного полипоза, неспецифи­ческого язвенного колита. В таких случаях приходится прибегать к экстренным хирургическим вмешательствам, в том числе резекциям пораженной кишки, нало­жению колостом и др.

При внезапном однократном профузном геморроидальном кровотечении мо­жет возникнуть клиника острой анемии. Нужно остановить кровотечение. Убе­дившись, что источником геморрагии является именно и только геморрой, мож­но начать с консервативных мер. Проводят тугую тампонаду прямой кишки, вво­дят гемостатические губки и предпринимают гемостатические меры. Известно, что хорошее гемостатическое действие оказывают склерозирующие инъекции, но склеротерапия предназначается для планового лечения кровоточащего внутреннего геморроя без выпадения узлов. При внезапных массивных кровотечениях эти инъекции невыполнимы. Практи­чески если описанные меры приводят к остановке кровотечения и можно, не выписывая больных, выполнить под внутривенным наркозом геморроидэктомию. Узлы захватывают клеммами Люэра и их основания (ножки) перевязывают шел­ковой нитью, не иссекая сами узлы, как это положено при операции Миллигана- Моргана. Такая простая операция вполне надежна. Перед выпиской больным обязательна колоноскопия для исключения опухоли толстой кишки, о чем уже говорилось выше. Если же в течение первых суток эти меры не помогают, то необходима операция — простая перевязка кровоточащих узлов.

В неотложном порядке нужно выполнять про­стейший вариант геморроидэктомии — перевязку кровоточащих узлов. После остановки кровотечения консервативно, перед принятием решения о перевязке узлов мы выполняли больным ректоскопию без подготовки кишки клизмами. Это обычно удается и снимает подозрение на опухоль , но в случаях резкой кровопотери и ане­мии такое исследование просто невозможно. Приведем пример.

Б-ная П. 33 лет, поступила 24.04.1999 г с жалобами на обморочное состояние и обильное кровотечение алой кровью из заднего прохода при позывах на стул. Кровотечения начались день назад и ничем не останавливаются. Болей в заднем походе нет. Анамнез без особенностей. При поступлении состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Сознание заторможено. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 88 в мин. АД 60/30-40/ 20 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не прощупываются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Моча без признаков макрогематурии. Гемоглобин крови 77 г/л, эритроцитов 2,26 1012/л, лейкоцитов 12,7, гематокрит 20,8%. При осмотре анальной области выраженные наружные геморроидальные узлы, а при пальцевом исследовании в прямой кишке темные сгустки крови и внутрен­ние узлы, один из которых, на 7 часах по циферблату, эрозирован и видно арте­риальное кровотечение из оголенного сосуда. Безотлагательно под местной но­вокаиновой анестезией больной перевязаны 3 внутренних геморроидальных узла. Перелито 200 мл одногруппной эритроцитарной массы и 500 мл консервирован­ной крови, в послеоперационном периоде внутривенно переливали свежезамо­роженную плазму, ацесоль, желатиноль и полиглюкин. Состояние больной улуч­шилось. Стул самостоятельный без видимой примеси крови. Гемоглобин крови повысился до 89 г/л, АД до 110/60. Больная выписана через 13 дней после операции. В данном случае была предпринята слишком активная транфузионная терапия, в том числе гемотрансфузии. В последние годы мы убедились, что при геморроидальных кровотечениях низкие показтели гемоглоблина и гематокрита не должны быть показанием к переливанию крови. Как правило, оста­новка кровотечения (простая перевязка геморроидальных узлов) быстро восстанавливает гематологические показатели, и такие больные уже через несколь­ко дней чувствуют себя вполне удовлетворительно.