Коррекция кровопотери в неотложной хирургии

Достижения современной трансфузиологии повышают эффективность инфузионно-трансфузионной терапии при коррекции кровопотери в неотложной хирургии.

При кровопотере имеет значение не только сила воздействия (объем кровопотери), но и скорость (фактор времени), в связи с чем различают острую и хроническую кровопотерю. Последняя не вызывает катастрофических нару­шений гемодинамики даже при значительном объеме (до 40 % ОЦК), хотя потенциально опасна.

Выделяют три степени гиповолемии: умеренную (1 степени)—дефицит ОЦК до 10%; выраженную (2 сте­пени)— дефицит ОЦК 10—30% и резкую (3 степени)—дефицит ОЦК свы­ше 31 %. Гиповолемия опасна прежде всего из-за дефицита циркулирующего гемоглобина и белка, который может привести к необратимым нарушениям метаболизма при снижении кислородной емкости крови и коллоидно-осмоти­ческого давления плазмы.

В последствиях острой кровопотери у тяжелотравмированных важную роль играет как количество внезапно потерянной крови, так и условия, при кото­рых возникает кровотечение (состояние системы кровообращения к моменту возникновения кровопотери, этап операции и ее технические условия, возмож­ности быстрого лигирования кровоточащего сосуда).

Степени острой кровопотери

Кровопотеря 1 степени составляет 600—1000 мл, что соответствует в сред­нем 10—20% ОЦК. Такая потеря крови часто отмечается при травматическом шоке 1 степени и сопровождается артериальной гипотензией и другими нару­шениями сердечно-сосудистой деятельности даже при условии полноценного и своевременного кровезамещения.

Кровопотеря 2 степени составляет 1000—1500 мл, что соответствует в среднем 21—30 % ОЦК. Обычно она возникает при травматическом шоке 2 степени и приводит к значительным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы. При несвоевременном кровезамещении может развиться тяжелый, а иногда необратимый сердечно-сосудистый коллапс.

Кровопотеря 3 степени превышает 1500 мл, что характерно для травма­тического шока 3 степени и соответствует 31 % ОЦК и более. Борьба с та­кой кровопотерей длительна и трудна, требует привлечения всех средств реа­нимации.

В практической работе представление об объеме потерянной крови можно получить путем непосредственного определения массы потерянной крови, оцен­ки клинических данных (общее состояние больного; окраска кожи и слизистых оболочек; уровень АД и ЦВД; частота сердечных сокращений).

Для борьбы с последствиями кровопотери в неотложной хирургии используют цельную кровь и ее препараты (эритроцитарную массу, альбумин, плазму), коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители и гемокорректоры.

Кровь — единственная трансфузионная среда, содержащая гемоглобин и большое количество полноценных белков. Вместе с тем, при переливании кон­сервированной крови почти в 10 % случаев наблюдаются осложнения и в 0,1 — 2 % — летальные исходы. Проведенные нами исследования свидетельствуют о не­возможности устранения гиповолемии, несмотря на полное возмещение и даже избыточное восполнение кровопотери консервированной кровью. Чем тяжелее и длительнее гипотензия, тем более выражен дефицит ОЦК после гемотрансфузии, восполняющей предполагаемую кровопотерю. Это объясняется депонированием и секвестрацией крови в результате нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови. При декомпенсации кровооб­ращения гемотрансфузии приводят к временному механическому улучшению кровотока по капиллярному руслу. Увеличение объема крови способствует ме­ханическому растяжению атоничных артерий и венул, еще большему наруше­нию реологических свойств крови, что приводит к секвестрации перелитой кро­ви и практически выключает ее из кровообращения. Временно восстановлен­ное АД быстро снижается и не проявляет тенденции к повышению, несмотря на повторные гемотрансфузии.

По мере увеличения сроков хранения консервированной крови в ней растет содержание микросгустков (размерами от 15 до 100 мкм), которые могут вы­зывать микротромбоэмболию, особенно в легочных капиллярах, а также сни­жается дыхательная функция эритроцитов. Нарушениям гемоциркуляции и ме­таболизма способствует кислая реакция консервированной крови, постепенно нарастающая при ее хранении.

Современная инфузионно-трансфузионная терапия должна предусматривать ограничение использования консервированной крови за счет широкого внедре­ния в клиническую практику специальных плазмозамещающих жидкостей, эф­фективность которых значительно выше, чем цельной донорской крови.

При дефиците эритроцитов и гемоглобина трансфузионная терапия должна носить в основном заместительный характер. С этой целью желательно исполь­зовать трансфузии эритроцитарной массы. Она об­ладает слабым гемодинамическим действием и ее нельзя переливать на фоне нарушений микроциркуляции.

Чем меньше концентрация форменных элементов и больше объем плазмы, тем ниже вязкость крови. Она при этом будет энергичнее циркулировать, особенно в периферическом сосудистом русле, с меньшей затратой энергии сердца на сопротивление.

Плазма подобно цельной крови обладает комплексом лечебных свойств и является естественным гемокорректором. Она оказывает выраженное гемодинамическое действие за счет повышения коллоидно-осмотического давления и, следовательно, увеличения ОЦК в результате притока в сосудистое русло ин­терстициальной жидкости, уменьшения вязкости крови, вовлечения в активный кровоток депонированной крови и соответствующего повышения УОС и МОС. В настоящее время отмечается тенденция к ограничению использования плаз­мы и применению ее составной части — альбумина, имеющего ряд преиму­ществ.

Альбумин отличается более выраженным гемодинамическим эффектом за счет создаваемого им более высокого коллоидно-осмотического давления. Установлено, что 1 г альбумина притягивает в сосудистое русло 17 мл жидко­сти и равноценен 18 мл жидкой плазмы. Вязкость альбуминов ниже, чем плазмы, что дает выраженный дезагрегационный эффект. Альбумин содержит до 20 ценных аминокислот, осуществляет транспорт метаболитов и лекарствен­ных препаратов. При этом отсутствует опасность заражения инфекционным гепатитом.

Протеин представляет собой 4,3—4,8 % изотонический раствор белков плазмы. Он содержит 75—80 % альбумина и 20—25 % глобулинов. По осмоти­ческой активности аналогичен человеческой плазме.

Однако основное место среди плазмозамещающих средств гемодинамического действия принадлежит препаратам средне- и низкомолекулярного декстрана (полиглюкин и реополиглюкин) и поливинилпирролидона (гемодез).

Коллоидные растворы

Гемодез — 6% раствор поливинилпирролидона с относительной молекуляр­ной массой 12 ООО ±2700, pH 5,2—7, осмолярностью (289 ± 2), вязкостью 0,0015—0,0021. В нем содержатся ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора. В силу малой величины молекулы гемодез дает слабовыраженный и нестойкий гемодинамический эффект. Обладает свойствами ликвидировать стаз эритроцитов, уменьшать спазм микрососудов, связывать токсины в сосудистом русле и быстро выводить их через почки, вызывать диуретический эффект. Время циркуляции препарата в крови составляет 6 часов.

Реополиглюкин — 10% раствор декстрана с относительной молекуляр­ной массой 30 ООО—40 ООО, pH 4—6,5, осмолярностью (342±3,5), вязко­стью 0,0040—0,0055. Обладает всеми свойствами декстрана. В силу низ­кой относительной молекулярной массы за 1 сут выводится через почки до 70 % реополиглюкина. По той же причине его гемодинамический эффект не­продолжителен. Способность вызывать дезагрегацию эритроцитов и улучшать микроциркуляцию делает его важнейшим средством трансфузионной терапии при состояниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, однако по эффективности влияния на тканевое кровообращение, интенсивности благопри­ятных гемореологических и вазомоторных сдвигов он уступает гемодезу. Ма­ксимум микрогемодинамического действия наступает через 7—10 ч после инфузии.

Осложнений после введения реополиглюкина обычно не бывает. Очень редко наблюдаются аллергические реакции. Вследствие гиперосмотичности может раз­виться осмотический нефроз. Изменения эти в основном обратимы, но при использовании больших доз реополиглюкина (более 1000 мл ежедневно) при­обретают стойкий характер.

Полиглюкин — 6% раствор декстрана с содержанием 0,9 г/100 мл натрия хлорида, 1 г/400 мл азота и 0,5 мкг/мл солей тяжелых металлов; pH раствора 4,5—6,5, осмолярность (308±4), вязкость 0,0028—0,0040. Из-за сравнительно высокой относительной молекулярной массы (60 000±10 000) удерживается в сосудистом русле в течение 48—72 ч, чем и объяс­няется его длительный гемодинамический эффект (в 1-е сутки выводится 50 % раствора). Декстраны затрудняют определение групповой принадлежности крови. Переливание полиглюкина может сопровождаться аллергическими реак­циями в виде крапивницы или отека Квинке. Несмотря на перечисленные отри­цательные свойства, полиглюкин является незаменимым синтетическим плаз­мозамещающим средством гемодинамического действия в борьбе с гиповолемией.

Желатиноль — 8 % раствор частично расщепленного желатина в изото­ническом растворе натрия хлорида Относительная молекулярная масса 20 000±5000. Имеет ограниченное применение из-за высокой осмотической ак­тивности (434 мосм±2), вызывающей нарушение соотношения водных секторов и повреждение эритроцитов.

Кристаллоидные растворы

Поскольку в связи с перераспределе­нием жидкости в секторах при синдроме «острого живота» отмечается дефи­цит воды и электролитов, то необходимо включить в комплексное лечение раз­вивающейся дегидратации растворы электролитов, которые поступают в интер­стициальное пространство, нормализуют объем интерстициальной жидкости и плазмы крови, а также их соотношение. Изотонический раствор натрия хло­рида вызывает гипергликемию и снижение содержания стандартного бикарбо­ната натрия Поэтому целесообразнее применять растворы, обладающие антиацидотической активностью. К ним относится раствор Рингера-лактата или лактасол (pH 8), который быстро метаболизируется, высвобождая свободную щелочность, достаточную для нейтрализации метаболического аци­доза. Раствор содержит необходимые ионы в физиологически выгодных соот­ношениях.

Ликвидация гиповолемии надежно восстанавливает центральную гемодина­мику и микроциркуляцию при условии, что проводимая интенсивная терапия способна прежде всего обеспечить устранение дефицита кислородной емкости крови и циркулирующего белка.

Средний расход кислорода на удовлетворение метаболических потребностей организма равен 300 см3/мин, если гемоглобин крови составляет 150—160 г/л. Следовательно, у здорового человека коэффициент безопасности по кислороду равен 3. При уменьшении содержания циркулирующего гемоглобина до 7з должного система кровообращения справляется со своей основной функ­цией — доставкой кислорода тканям. Однако небольшая дополнительная кровопотеря может вызвать срыв компенсаторных механизмов с развитием при­знаков анемической гипоксии и нарушением тканевого метаболизма.

В случае потенциальной опасности возобновления кровотечения безопас­ный уровень циркулирующего гемоглобина равен 600 г. Наши исследования показали, что при полной уверенности в окончательной остановке кровотечения допустимый уровень циркулирующего гемоглобина составляет 400 г. Эти дан­ные служат критерием для определения абсолютных показаний к гемотрансфузионной терапии гиповолемии.

Эффективность гемотрансфузионной терапии существенно возрастает при одновременном применении кровезаменителей (гемодеза, реополиглюкина) и нейтрализации избытка свободных кислот консервированной крови раствором натрия гидрокарбоната. Количество кровезаменителей должно составлять 1/5 объема гемотрансфузии.

При назначении раствора натрия гидрокарбоната надо учитывать, что де­фицит оснований в 1 л консервированной крови равен в среднем 30 ммоль/л.