Под варикозной болезнью в нашей стране понимают такое заболевание вен нижних конечностей, когда специфические расширения подкожных вен появились и развиваются у людей, никогда не болевших тромбозом глубоких не лозных магистралей. Впервые это название появилось в 1966 году в статье П. П. Алексеева и В. С. Багдасарьяна, затем в 1972 году в книге В. С. Савельева, Э. П. Думпе, П.Г. Яблокова «Болезни магистральных вен», а в 1983 г. вышла монография А. Н. Веденского «Варикозная болезнь». До этого существовало понятие «варикозное расширение поверхностных вен», которое подразделялось на первичное, возникшее самостоятельно, без видимых причин, и вторичное, развившееся после перенесенного тромбоза глубоких венозных магистралей. Таким термином пользуются до сих пор за рубежом, но только для «первичного» варианта. Если варикозное расширение поверхностных вен появилось вследствие тромбоза глубоких, то иностранные флебологи относят его к посттромбофлебитическому синдрому.
Этиология варикозной болезни. Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить, почему появляется перестройка венозной стенки, в результате которой вены начинают неравномерно расширяться, удлиняться и извиваться, образуя узлы из сосудов — вариксы. На практике все теории получают частичную поддержку и не используются полностью. Поэтому сегодня мы, как и сто лет назад, лечим не болезнь, а ее проявления.
Некоторый прогресс лечения связан с изучением патогенеза варикозной болезни. В середине прошлого столетия коллективным трудом исследователей были обнаружены такие патологические механизмы, которые поддерживают течение заболевания и участвуют в декомпенсации венозного оттока. К ним отнесли несостоятельность остиальных клапанов большой и малой подкожных вен, клапанов перфорантных вен и глубоких венозных магистралей. Считалось, что клапанная недостаточность создает условия для рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные, что влияет на появление и прогрессирование расширения подкожных вен. Устранение патогенетических факторов стало обязательным правилом лечения варикозной болезни, и не потеряло своей актуальности до настоящего времени. Но дальнейшие наблюдения за оперированными больными показали, что добиться выздоровления удается далеко не всегда. Появление «новых» вен в 30-70% наблюдений после патогенетически обоснованного лечения свидетельствует о следующем:
а) продолжение болезни возможно и после устранения рефлюксов,
б) причины продолжения болезни после лечения нам не известны,
в) все больные после операции должны оставаться в группе риска и находиться под контролем специалиста. Опыт последних 15-20 лет, когда наблюдения так называемых «ранних» стадий варикозной болезни стали более частыми, поставило нас перед целым рядом неизвестных до тех пор фактов. Во-первых, обратило на себя внимание значительное число измененных подкожных вен без известных нам патогенетических механизмов варикозной болезни у первично обратившихся за лечением больных. При явных варикозных венах мы не находили недостаточности ни остиальных клапанов большой или малой подкожных вен, ни клапанов перфорантных вен, ни клапанов глубоких вен. Можно сделать вывод, что изменения поверхностных вен не зависят от того, есть ли патологический рефлюкс крови в эти сосуды.
Во-вторых, после склеротерапии таких вен, у одних больных через 3 и более лет новые измененные вены не появляются, а у других патологический процесс продолжается в ранее не измененных сосудах.
В-третьих, среди больных с продолжением варикоза у многих по-прежнему не появляются патогенетические факторы. Иначе говоря, заболевание и начинается, и продолжается без каких-либо рефлюксов.
И в-четвертых, встречались больные, у которых продолжение болезни сначала протекало без жалоб, а затем Вдруг довольно быстро прогрессировало и утяжелялось, и при этом мы всегда находили у них те или иные патогенетические механизмы.
Таким образом, патогенетические механизмы, скорее всего, следуют за варикозным процессом в подкожных венах, а не предшествуют ему. Но появившись, они оказывают существенное негативное влияние на дальнейшее течение заболевания.
Собственные наблюдения и размышления над фактами позволили нам присоединиться к сторонникам очень старой теории происхождения варикозного расширения подкожных вен — теории врожденной неполноценности венозной стенки. Болезнь, видимо, связана с сохранением участков эмбриональной венозной сети, которая отличается слабостью средней оболочки сосуда и неполноценностью или отсутствием клапанов. В результате эти сосуды не приспособлены к нагрузкам, испытываемым венозной системой нижних конечностей человека в течение жизни, и расформируются. Создавая депо застоя крови, они становятся причиной расширения и клапанной недостаточности соседних с ними сосудов, которые, видимо, тоже не Совсем нормальные. Эти предположения требуют детальных исследований сопряженных вопросов и не претендуют на законченную теорию. Однако они позволяют определить задачи диагностики и объем необходимого лечения.
Итак, наши знания о варикозной болезни требуют от нас направлять свои лечебные действия как против варикозно расширенных вен, так и против известных нам патогенетических факторов заболевания. Но если последние, как правило, на современном этапе ликвидируют хирургическим способом, то поверхностные вены не являются предметом только операции, их можно устранить склеротерапией. Из этого следует, что все больные с варикозными венами должны быть обследованы для выявления патологических рефлюксов. Результаты проверки разделят их на две группы: хирургическую и нехирургическую. Старые пробы на определение клапанной недостаточности стволов подкожных магистралей и перфорантных вен встречаются во многих трудах до 90-х годов прошлого столетия, но с появлением ультразвуковой допплерографии о них вспоминают все реже. Ультразвуковое дуплексное сканирование сегодня является «золотым стандартом», без него не обходится ни один зарубежный флеболог. В России этот метод также широко распространен. Главная его цель — выявить все существующие в каждом отдельном случае патогенетические механизмы. По его результатам ставят показания к тому или иному виду лечения, а в последнее время выбирают и оптимальную технологию. Главная же цель любого лечения состоит в том, что оно должно привести к ликвидации всех имеющихся в настоящее время варикозных вен.
Наблюдения показали, чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного течения заболевания. Примером тому может служить зарубежная флебологическая практика. Раннее выявление патологии, устранение любых варикозных вен на начальной стадии заболевания (как правило, с помощью склеротерапии), динамическое наблюдение за больными и повторение склеротерапии при появлении «новых» вен повлияло на хирургическую активность во многих странах Западной Европы. Так, в клинике им. Лериша (Страсбург) за год выполняют менее 20 операций по поводу варикозной болезни. Потребность в хирургическом лечении варикозной болезни потрясающе велика: даже приблизительное число пациентов, которым нужна операция, равняется не одному миллиону.
В заключение хочется подчеркнуть, что в последнее время интерес к варикозной болезни существенно вырос. Врачи не только специализированных, но общехирургических отделений имеют желание лечить больных с указанной патологией. Мы надеемся, что эта книга поможет многим хирургам активизировать свою деятельность во флебологии без опасных проб и грубых ошибок.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.