Склеротерапия варикозных вен

Склеротерапией стали называть такое лечение вари­козной болезни, при котором в вену вводят вещество, на­рушающее целостность эндотелиальных клеток. Послед­ние замещаются фиброзной тканью. Если соединить по­врежденные стенки вены друг с другом, то они срастают­ся между собой и просвет вены облитерируется. Таким об­разом, лечение состоит из 2-х обязательных этапов: снача­ла вводят флебосклерозирующее вещество, а затем сжи­мают вену с помощью специальных эластичных бинтов. Так как процесс создания соединительно-тканного рубца на месте сосудистого просвета занимает около недели, то и компрессия продолжается не менее этого срока. Есть сторонники более длительной компрессии. В последние годы стали появляться работы, авторы которых демонст­рируют успех склеротерапии этоксисклеролом без исполь­зования эластической компрессии. Однако, мы не раз убеждались, что некачественная компрессия служит при­чиной негативного результата после введения вышеука­занного препарата. Почти каждый флеболог придерживается мнения о том, что склеротерапия варикозных вен должна быть компрессионной.

Какие вены можно подвергнуть склеротерапии?
На современном этапе склеротерапии могут быть под­вергнуты: подкожные, внутрикожные и перфорантные ве­ны любой локализации. Различия касаются технологии процедуры и концентрации флебосклерозируюшего пре­парата. Эффективность лечения снижается в случае пере­несенного ранее тромбофлебита и уже имевшей место склеротерапии без достижения облитерации.

Склеротерапия опасна для вен стопы из-за особенно­стей анатомических связей между поверхностной и глубо­кой венозными дугами.

Какие правила склеротерапии варикозных вен приняты Междуна­родным флебологическим обществом ?

В 1997 г. было разработано международное соглашение по склеротерапии, в котором четко прописаны основные правила.

Первое гласит: современная склеротерапия варикозных вен должна вызывать облитерацию вены без тромбоза ее. Такой ре­зультат достигается удалением крови из вены перед введе­нием препарата и использованием современных атромбогенных флебосклерозантов.

Вторая рекомендация заключается в обязательности использования продолжительной компрессии после инъ­екции флебосклерозируюшего препарата.

Третье правило касается необходимости обследования каждого больного варикозной болезнью для определения оптимальных показаний к этому виду лечения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СКЛЕРОТЕРАПИИ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Склеротерапия варикозных вен показана только тем больным, у кото­рых объективно доказано отсутствие патогенетических факторов варикозной болезни. Наличие же этих факторов должно рассматриваться как противопоказание к указан­ному виду лечения, и никакие другие доводы в ее пользу (например — отказ больного от операции) нельзя при­знать правомерными. Правильность нашего мнения, к со­жалению, базируется не только на неэффективности склеротерапии при выраженных венозных рефлюксах, но и на наблюдениях тяжелых осложнений в таких случаях. Речь идет о восходящем тромбофлебите, флеботромбозе и тромбоэмболии легочной артерии, возникающих у людей после склеротерапии, выполненной при значительных ва­рикозных изменениях ствола большой подкожной вены или ее притоков вблизи несостоятельных перфорантных пси большого диаметра.

Напротив, варикозно измененные поверхност­ные вены при отсутствии вено-венозных сбросов следует рассматривать как показание к склеротерапии. Установле­но, что патогенетические механизмы варикозной болезни появляются позже варикозных подкожных вен. Вполне возможно с помощью склеротерапии, выполненной до по­явления этих факторов, предупредить их возникновение в будущем, и, следовательно, дать больному шанс избежать хирургического вмешательства.

СОВРЕМЕННЫЕ ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

К препаратам последнего поколения, зарегистрирован­ным в России, относятся этоксисклерол, фибро-вейн, тромбовар. Все они являются детергентами (вызывают ко­агуляцию белка эндотелия), не вызывают местного тромбообразования, а этоксисклерол к тому же еще и анестетик.

Действующим началом этоксисклерола является полидоканол (многоатомный спирт), двух других препаратов — тетрадецил содиум сульфат. У полидоканола имеется су­точная доза, которая равна 2 мг/кг массы больного. Доза второго вещества не ограничена.

В разделе, посвященном выбору флебосклерозирующих препаратов при проведении интраоперационной склерооблитерации стволов большой и малой подкожных вен, мы писали о возможности введения любого из современных средств. В отношении склеротерапии вен, выполняемой не во время операции, рутинным инъекционным способом, мы имеем иную точку зрения: самым безопасным препара­том мы считаем ЭТОКСИСКЛЕРОЛ, при использовании которого в течение 15 лет у более, чем 1000 пациентов, при количестве процедур превышающем 5000, мы не имели ос­ложнений, что заставляет нас не пользоваться другими средствами. Все нижеописанное базируется на личном опыте авторов, применявших всегда этоксисклерол.

АКСЕССУАРЫ СКЛЕРОТЕРАПИИ

Склеротерапия варикозных вен — метод амбулаторный и часто сочета­ющийся с понятием «косметика». Поэтому он должен быть максимально безболезненным, легко переносимым, надежно выполняемым и достаточно бесследным. В исполнении этих требований большую роль играют совре­менные аксессуары склеротерапии. Оптимальными для «классической» склеротерапии варикозных вен являются иглы длиной 13мм и толщиной 26-30 в. Их можно соединять со шпри­цами объемом 1 и 2 мл. Чтобы ввести препарат в виде пе­ны, нужны иглы с просветом пошире — 22-25в. При вы­полнении эхосклеротерапии ствола большой подкожной вены требуются более длинные иглы (30-40 мм), чем для ее притоков, которые ближе расположены к коже (13-18 мм). Чтобы легче было обнаружить ультразвуком иглу в тканях, применяют специальные иглы с лазерными насечками на конце, обеспечивающими отражение высо­кой интенсивности. Для приготовления пенной формы, которая обладает значительной энергией, желательно использовать шприцы с 3-х компонентным поршнем, выдерживающим высокое давление. Объем шприца — 2 или 5 мл в зависимости от объема заполняемого сосуда. Для получения мелкодисперсной пены необходимо иметь спе­циальный тройник с достаточно маленьким отверстием. Чем меньше пузырьки, тем агрессивнее пена.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СКЛЕРОТЕРАПИИ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН

Сегодня флебологи используют в практической дея­тельности различные технологии склеротерапии в зависи­мости от задач лечения, характера венозных поражений и объективных условий.

Технологии современной склеротерапии варикозных вен различаются по нескольким параметрам.

Первый из них касается положения пациента во время процедуры. По этому параметру можно выделить две раз­новидности склеротерапии: монопозиционная и разнопозиционная. Под первой следует понимать, что и пункция, и введение препарата осуществляются в одном и том же положении больного. Монопозиционная технология делится на вертикальную (вся процедура выполняется у стоящего больного) и горизонтальную (больной лежит от начала до конца процедуры). Разнопозиционная склеротерапия варикозных вен подразумевает, что пункцию делают в вертикальном положении больного, а вводят препарат после перевода больного в горизонтальную позицию.

Второй параметр затрагивает последовательность про­ведения склеротерапии. Если измененные вены имеют значительную протяженность, то введение препарата при­ходится повторять по ходу сосуда несколько раз. При этом можно идти по ноге сверху вниз или наоборот. С физио­логической точки зрения, первый порядок менее удобен, так как прижатие вены после инъекции, приводит к тому, что дистальнее расположенные венозные сегменты пере­стают получать возвратную кровь и наполнение их умень­шается, что делает последующую пункцию более трудной. Причем такая реакция возможна в любом положении больного, но ярче она выражена, когда больной стоит.

Поэтому чтобы облитерировать вену на большом про­тяжении, более целесообразно вводить препарат снизу вверх. Проксимальные вены в течение всего сеанса инъек­ций и через любой срок после наступившей облитерации дистальных отделов остаются хорошо наполненными. Од­нако, если пользоваться монопозиционной вертикальной методикой, приходится всегда идти сверху вниз, так как после введения препарата на вену давят пальцы ассистен­та, которые мешают выполнить следующую пункцию со­суда выше предыдущей.

Отличаются технологии и по количеству препарата, вводимого в вену во время одной инъекции. При монопо­зиционной вертикальной программе в 1 точку инъецируют 0,2-0,4 мл, а при горизонтальной монопозиционной технологии — до 2 мл флебосклерозирующего раствора.

И, наконец, в последнее время, наряду с растворами стали пользоваться «пенной» формой. Пенная форма усиливает действие препарата в несколько раз, благо­даря более качественному контакту вещества со стенкой сосуда. Взбивая 1 мл раствора, мы получаем 5-6 мл дейст­вующего начала, которые к тому же активно распростра­няются по вене, захватывая не 10 см, а в 1,5-2 раза боль­ше. Так как пена сама активно изгоняет кровь из вены, то можно использовать и менее концентрированный препа­рат. Неудобство этой технологии в том, что она совершен­но не подходит к вертикальной монопозиционной про­грамме склеротерапии. Ее следует выполнять в положении больного лежа, так как давление в шприце значительное и пена выталкивает из сосуда иглу, которую легче фиксиро­вать в горизонтальной позиции. Склерозирующую пену получали путем смешивания 1 части этоксисклерола и 4-х или 5-ти частей воздуха. Это достигалось за счет 20 пере­мещений смеси между двумя пластиковыми шприцами, соединенными трехходовым краником, головка которого была наклонена таким образом, чтобы образовавшаяся пе­на выходила из него через суженное отверстие.

Особым видом является так называемая «эхосклеротерапия», когда препарат вводится под контролем ультра­звукового дуплексного сканирования. На современном этапе развития отечественной флебологии пока­заниями к ее при­менению могут служить наблюде­ния неполной об­литерации ствола большой подкож­ной вены после интраоперационной склерооблитерации. Также целесообразно применять ульт­развуковой кон­троль для введения препарата в притоки большой или ма­лой подкожных вен, если они не определяются визуально.

Какие действия при склеротерапии обязательны?

Общими приемами при флебосклеротерапии являются:

1. пункция вены,
2. удаление из вены крови,
3. введение препарата в обескровленную вену,
4. компрессия эластичным бинтом или медицинским трикотажем.

Пункция подкожной вены нижней конечности в гори­зонтальном положении человека — достаточно сложная процедура. Чтобы увеличить видимость вены, не поможет жгут, которым мы всегда пользуемся при пункции под­кожных вен на руке. Отток на верхней конечности направлен из глубоких вен в поверхностные, поэтому препятст­вие для него, создаваемое жгутом, приводит к увеличению объема крови в подкожных венах. Направление оттока на нижних конечностях прямо противоположное: из поверх­ностных вен в глубокие. Поэтому жгут на ноге не только не вызывает расширения подкожных сосудов, а ровно на­оборот ведет к их освобождению.

Увеличение подкожных вен на нижней конечности на­ступает, как только человек встает. Гидростатическое дав­ление, зависящее только от высоты столба крови и прямо пропорциональное росту, приводит к расширению любой вены, но особенно ярко это проявляется при ее варикоз­ном изменении из-за отсутствия должного сопротивления стенки сосуда.

Итак, пункцию вены нижней конечности облегчает вертикальная позиция больного. Но как быть в этой пози­ции со вторым пунктом вышеозначенных приемов — обескровливанием сосуда? Выжать кровь из небольшого участка вены возможно, но удалить ее на большом протя­жении практически не удается, так как сосуд под гидро­статическим давлением быстро заполняется из притоков.

Удалить кровь из вены просто, когда больной лежит горизонтально. Для этого достаточно положить на сосуд соединенные друг с другом первый и второй палец левой руки и, продолжая оказывать достаточно большое давле­ние, развести их на 10-12 см. Еще проще удалить кровь, приподняв ногу над столом: тотчас видно, как кожа над веной западает.

Количество вводимого в освобожденную от крови ве­ну препарата зависит от размера этого сосуда. Если боль­ной лежит и между пальцами находится около 10-12 см «пустой» вены, то можно ввести до 2 мл раствора, концен­трация которого зависит от первоначального объема сосу­да : в вену диаметром до 0,7 см — 1%, от 0,7 до 1 см — 2% и в более широкую — 3% раствор.

Если больной стоит, то длина «пустой» вены сокраща­ется до 2-2,5 см (размер подушечки I пальца хирурга, ко­торым он жмет на вену), что требует уменьшения необхо­димого количества раствора до 0,3 мл, но концентрацию его следует несколько увеличить, так как надежного удале­ния крови в том ю объеме, как в горизонтальном положе­нии, добиться трудно.

После введения флебосклерозирующего препарата вы­бранный участок вены должен быть прижат специальной прокладкой-подушечкой или несколькими марлевыми салфетками, валиком. Опытным путем дока­зано, что процесс облитерации просвета вены завершает­ся к 5-7 дню. Этим сроком ограничивается период обяза­тельной постоянной круглосуточной компрессии. В прак­тике отечественных флебологов чаще всего используются эластичные бинты. Оптимальными являются бинты ко­роткой растяжимости, но при определенном навыке мож­но пользоваться и бинтами длинной растяжимости, тем более, что последние лучше моделируются и аккуратнее ложатся на ногу. При этом большую роль играет первич­ное давление, с которым бинт накладывается сразу после инъекции, а также сохранение повязки в желаемой пози­ции не менее недели. Чтобы предупредить образование отека, бинтовать конечность нужно от основания пальцев стопы до границы, расположенной на 15-20 см проксимальнее подвергнутой процедуре вены. Латексную поду­шечку лучше положить на бинт, чем на голое тело. Каждый последующий тур бинта должен пере­крывать предыдущий на 1/3-1/2. Чтобы предупредить по­тертость кожи в подколенной области, следует подложить под бинт поролоновую или ватную прокладку. Чтобы повязка сохраняла свою позицию в течение 7-10 дней при активном образе жизни пациента, эластичный бинт дополнительно фиксируется самоклеящимся бинтом, который можно положить по спирали.

Однако на основании нашего многолетнего опыта можно сократить границы компрессии без особого вреда для течения постинъекционного периода. Чаще всего мы ограничиваемся 15-20 см выше и ниже пункций. Для предупреждения дистальных отеков мы рекомендуем актив­ный режим (ограничиваем не только стояние, но и сиде­ние больного), отдыхе приподнятыми ногами (сидя — на стол, лежа — на подушку). Как правило, отек исчезает че­рез короткий промежуток времени после снятия бинтов.

На голени моделирование бинта выполняется более надежно, чем на бедре. Особую трудность представляют некоторые конструкции женских ног, когда бинт в верх­ней части бедра скручивается с самого начала. Поэтому для компрессии вен проксимальнее колена предпочтение следует отдавать специальному трикотажу с базовым дав­лением 23 мм рт. ст. Он хорошо сохраняет свое постоян­ное компрессионное воздействие, удерживается на любой конечности, так как подбирается индивидуально, препят­ствует образованию отека, но лечение при этом удорожа­ется и, кроме того, необходимо иметь батлер, так как ру­ками натянуть чулок довольно трудно. Более простым и дешевым вариантом может стать надевание поверх элас­тичных бинтов удлиненных до колен трикотажных «велосипедок», которые удерживают повязку от сползания бла­годаря своей конусовидной конструкции с креплением на талии.

Как выбрать технологию склеротерапии варикозных вен?

Выше изложены общие сведения о технологиях совре­менной склеротерапии варикозных вен. По какому принципу следует вы­бирать ту или иную технологию склеротерапии варикозных вен? Простое решение заключено в следующем предложении: как Вам удобно, так и делайте. Хотя просто то, что ясно. Ясность приходит с опытом. Остановимся на нескольких приме­рах, которые помогут в начале пути.

Пример 1. Перед Вами больная, у которой варикозные вены видны только в ортостазе. Оптимальной для нее бу­дет монопозиционная вертикальная технология с введе­нием препарата в виде раствора.

Пример 2. Вы имеете дело с такими изменениями вен, которые отчетливо видны, когда больная лежит. В данном случае можете воспользоваться монопозиционной гори­зонтальной технологией и ввести либо раствор, либо пену.

Пример 3. Варикозные вены практически не видны, а с помощью ультразвукового ангиосканирования подкожные патологически измененные сосуды выявлены. У такого па­циента добиться успешного введения препарата, видимо, можно только под эхоконтролем. Такая же технология по­может Вам облитерировать стволы большой или малой под­кожной вен, находящиеся на значительной глубине.

ВЫПОЛНЕНИЕ СКЛЕРОТЕРАПИИ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН БЕЗ ЭХО-КОНТРОЛЯ

Как делать вертикальную монопозиционную склеротерапию варикозных вен раствором?

Больной должен постоять перед процедурой минут 5, чтобы пораженные вены максимально наполнились кровью.

Шприц для инъекций инсулина с иглой длиной 13мм и толщиной 29 в наполняем раствором этоксисклерола. Для вен диаметром до 1 см при склеротерапии, как само­стоятельном лечении, применяем 1% раствор, для более широких вен, а также после хирургического лечения в лю­бые вены вводим 3% этоксисклерол.

Находим самую проксимальную часть варикозной вены , пунктируем ее и, убедившись по по­явлению в шприце крови в интравазальном положении иг­лы, прижимаем подушечкой первого пальца левой руки со­суд над иглой и насколько возможно проксимальнее ее. Вводим 0,2-0,3 мл и удаляем иглу, не снимая пальца. Ассистирующая медсестра заменяет палец врача на марлевый шарик, которым она про­должает давить на вену в месте инъекции, а хирург делает следующую пункцию, отступя вниз по вене на 2-3 см. Попав в вену, он опять да­вит на нее своим пальцем, а после введения препарата, это давление осуще­ствляет сестра. Затем третья пункция  и т. д. Так можно продолжить спуск по вене до тех пор, пока сестра способна производить адекватное давление. Исчерпав этот резерв, приходится вы­полнить плотное наложение эластичного бинта вместо рук медсестры. Если вены после этого не спались, то процедура продолжается.

Доза этоксисклерола по этой технологии практически нас не ограничивает. 3% раствор, исходя из суточной до­зы в 0,2 мг на кг массы, может быть использован в коли­честве 5-6 мл, что позволяет сделать до 20 инъекций по 0,3 мл. Такое число инъекций чаще всего не требуется, так как условия для пункции вены из-за снижения ее крове­наполнения исчезают раньше.

Как делать горизонтальную монопозиционную склеротерапию раствором крупных варикозных вен?

Больной должен постоять перед процедурой подоль­ше, чем при предыдущей технологии. Для большей гарантии успешной пункции можно, пока человек стоит, отме­тить на коже зеленкой наиболее расширенные участки ве­ны или отмаркировать ее всю.

Так как в горизонтальной позиции можно освободить от крови до 10-12 см вены (расстояние между I и II разве­денными пальцами руки хирурга), то количество раствора, вводимого из одной точки, может составить более 1 мл, по­этому при горизонтальной склеротерапии надо воспользо­ваться шприцами не менее 2 мл по объему, а к ним иметь иглы длиной 25 мм и толщиной 25в. В шприц набираете 2 мл 1% раствора для вены, имеющей диаметр не более 0,7 мм или большей концентрации, если вена шире.

Больной ложится. Выполняете пункцию вены, отступя на 10 см от ее проксимального видимого конца. Соеди­ненные I и II пальцы левой руки укладываете в центре вы­бранного для склеротерапии участка вены и разводите их в обе стороны, выжимая кровь из сосуда. При­поднимаете ногу над столом, немного уменьшаете давле­ние II пальца (более удаленного от места пункции) и мед­ленно вводите препарат. Удаляете иглу. Укладываете мар­левый валик или специальную подушечку между пальцами и левой рукой осуществляете давление на валик до нало­жения эластичного бинта. Как правило, последующая пункция вены становится невозможной из-за уменьшения кровенаполнения остальных сосудов.

Как делать горизонтальную монопозиционную склеротерапию раствором внутрикожных варикозных вен ?

Обычно внутрикожные варикозные вены не спадаются в горизонтальном положении человека и в них удается вве­сти препарат в такой позиции по более простой методике.

В однограммовый инсулиновый шприц с иглой 300 набираете 1% раствор этоксисклерола, пунктируете вену в самом дистальном отделе, по появлению крови в шприце убеждаетесь, что попали в просвет, и вводите рас­твор, не давя на сосуд. Раствор выгоняет перед собой кровь и контакт его со стенкой вены до­статочный, что мы видим по пол­ному обесцвечи­ванию вены. Окончив влива­ние, прижимаете вену на всем обес­цвеченном протя­жении и, если требуется, делаете повторное введе­ние препарата в том участке вены, где она видна.

Как делать двухпозиционную склеротерапию рас­твором ?

Технология склеротерапии, при которой вену пункти­руют в вертикальной позиции больного, а препарат вво­дят, когда человек лежит, вроде бы решает две проблемы: наполненная в ортостазе вена доступна пункции, в гори­зонтальной позиции легко освободить ее от крови. Одна­ко на деле процедура осложняется тем, что во время пере­вода больного из одного состояния в другое иглу со шпри­цем трудно фиксировать. Если же пытаться сделать не­сколько точек введения, то фиксация нескольких шприцев становится невозможной. Снятие шприца перед сменой позиции больного сопровождается кровотечением из игл, что многих людей пугает и действия их плохо коррегируются. Некоторые сторонники этой технологии используют заглушки и фиксаторы для игл, не соединенных со шпри­цами. Методика усложняется, проводится в напряженной обстановке и осложняется еще и болевыми ощущениями, так как применяются довольно толстые иглы.

Мы не являемся сторонниками этой технологии. В по­следнее время и в мировой литературе ссылки на такую склеротерапию не встречаются.

Как делать склеротерапию варикозных вен «пенной формой»?

Мы уже выше писали, что введение флебосклерозирующего препарата в «пенной форме» не может быть выпол­нено в вертикальной позиции больного. Почему?

При взбивании раствора в мелкодисперсную форму каждый из пузырьков получает большой заряд кинетичес­кой энергии. Это видно по тому, как пена вырывается из открытого шприца и даже через иглу 29-30 в. Поэтому в ортостазе пена, встретив сопротивление гидростатическо­го давления, легко устремляется мимо иглы в подкожную клетчатку. Рука хирурга встречает огромное сопротивле­ние введению, и в стремлении преодолеть его может вы­толкнуть иглу за сосуд.

Поэтому «пенную форму» лучше всегда использовать в горизонтальном положении больного.

Сначала надо отметить вену, что легче сделать, пока больной стоит. Перед введением препарата больной ло­жится. Набираете в первый 2-х миллилитровый шприц 1 мл этоксисклерола, а во второй — 4 или 5 мл воздуха. Кон­центрация препарата может соответствовать той норме, которая описана выше, но можно пользоваться умеренно заниженной.

Соединяете оба шприца с тройником, поставив его ре­гулятор чуть наискось, чтобы уменьшить ширину канала. Перегоняете воздух в шприц с раствором, затем смесь пе­рекачиваете из одного шприца в другой приблизительно 20 раз за 20 секунд. Снимаете шприц, заполненный пеной, с тройника и надеваете на него иглу. Производите пункцию вены и, получив кровь, начинаете вводить смесь.

Если Вам нужно заполнить вену выше и ниже иглы, то пусть сестра слегка придавит кожу в проекции нарисован­ного сосуда и после удаления иглы положит валики на расстоянии до 15 см в обе стороны от места пункции. Пе­на сама изгоняет перед собой кровь и специальных мер по освобождению вены не требуется.

Если Вы хотите заполнить вену в одном направлении, то свободной своей рукой или рукой помощника, сильно надавите на вену и создайте препятствие для распростра­нения пены в ненужном Вам направлении. По окончании введения наложите валик длиной до 15-25 см и эластич­ный бинт.