К внутренним половым органам женщины относят влагалище, матку, маточные трубы и ячиники.
Развитие внутренних половых органов женщины
Верхняя часть влагалища, шейка матки, матка и фаллопиевы трубы образуются из парамезонефральных(мюллеровых) протоков. Хотя эмбрионы человека, и мужские, и женские, имеют оба парных парамезонефральных и мезонефральных (вольфовых) протока, отсутствие влияния Y-хромосомы приводит к развитию внутренних половых органов женщины — парамезонефральной системы с фактической общей регрессией мезонефральной системы. В присутствии Y-хромосомы формируются яички и синтезируется вещество, ингибирующее мюллеровы протоки, что создает обратную ситуацию.
Развитие мезонефральных протоков происходит в каждом мочеполовом валике на сроке между 2-й и 4-й неделей. Считают, что они влияют на рост и развитие парамезонефральных протоков. Мезонефральные протоки заканчиваются каудально, открываясь в мочеполовой синус. Парамезонефральные протоки становятся заметными на 6-й неделе гестации в виде бороздок в целомическом эпителии парных мочеполовых валиков, расположенных латеральнее краниальной части мезонефрального протока. Каждый парамезонефральный проток открывается краниально в целомическую полость в месте, которому предстоит стать отверстием маточных труб. Сначала направляясь каудально, параллельно развивающемуся мезонефральному протоку, слепой дистальный конец каждого парамезонефрального протока проходит позади мезонефрального протока, и два протока приближаются к средней линии. Два парамезонефральных протока сливаются в конце мочеполовой перегородки, формируя маточно-влагалищный канал. Дистальная часть слияния известна как мюллеров бугорок (бугорок Мюллера). Его можно увидеть впадающим дорсально в мочеполовой синус на 9-10-й неделе гестации (рис. 3-4). Позднее исчезновение перегородки между слившимися парамезонефральными протоками приводит к развитию внутренних половых органов женщины — тела, шейки матки и, согласно данным некоторых исследователей, верхней трети влагалища.
Дегенерация мезонефральных протоков у плодов женского пола усиливается с 10-й по 16-ю неделю, хотя у взрослых внутренних половых органов женщины можно обнаружить их рудименты: кисту гартнерова хода, околояичник или придаток яичника. Миометрий и строма эндометрия образуются из прилегающей мезенхимы, а железистый эпителий фаллопиевых труб, матки и ее шейки — из парамезонефрального протока.
Образование и удлинение плотной влагалищной пластинки происходит в период с 12-й по 20-ю неделю. Затем в направлении снизу вверх идет формирование канала, обычно завершающееся во время внутриутробного развития. Существует противоречие, касающееся относительного участия мочеполового синуса и парамезонефральных протоков в развитии влагалища, и неясно, образуется ли влагалищная пластинка полностью в результате процесса, вторичного к росту эндодермы мочеполового синуса, или верхняя часть влагалища образуется из парамезонефральных протоков.
Влагалище
Влагалище, главный внутренний половой орган женщины, — уплощенная трубка, проходящая кзади и кверху на уровне входа от девственной плевы до сводов, окружающих шейку матки. Его плоскоклеточный эпителий в норме лишен слизистых желез и волосяных фолликулов и является неороговевающим. Прием матерью во время беременности диэтилстилбэстрола может привести к образованию цилиндрических желез, рассеянных наряду с плоскоклеточным эпителием в верхних двух третях влагалища (аденоз влагалища). Под эпителием влагалища находятся мышечные оболочки, представленные внутренним циркулярным и внешним продольным слоями гладкомышечных клеток. Рудименты мезонефральных протоков иногда расположены в подэпителиальных слоях стенки влагалища и могут привести к образованию кист гартнерова хода. Средняя длина влагалища взрослых — 8 см. Его размер значительно изменяется в зависимости от возраста, количеств родов и функции яичников. Важный анатомический признак — непосредственная близость заднего свода влагалища к пространству Дугласа, что обеспечивает простой доступ к брюшинной полости через влагалище посредством пункции заднего свода или кольпотомии.
Матка
Матка, внутренний половой орган женщины для вынашивания плода, состоит из шейки и тела, объединенных перешейком. Перешеек — переходная область, в которой эндоцервикальный эпителий постепенно превращается в слой эндометрия. На поздней стадии беременности эта область увеличивается и ее рассматривают в качестве нижнего сегмента матки.
Длина шейки матки — 2-3 см. У новорожденных и детей она длиннее тела матки. Часть шейки матки, выступающая во влагалище и окруженная сводами, покрыта неороговевающим плоским эпителием. Около наружного зева шейки матки плоский эпителий, покрывающий эктоцервикс, переходит в простой цилиндрический эпителий. Собственно место перехода называют плоскоклеточно-цилиндрическим переходом. Цервикальный канал покрыт нерегулярным ветвистым простым цилиндрическим эпителием, проникающим в строму в виде шеечных желез или крипт.
Тело матки по форме напоминает грушу, плотную и несколько сплющенную в передне-заднем направлении. Оно состоит из сильно переплетающихся гладкомышечных волокон. Толщина эндометриальной выстилки тела матки в зависимости от фазы менструации может варьировать от 2 до 10 мм (определяют с помощью УЗИ внутренних половых органов женщины). Большая часть поверхности матки покрыта мезотелием брюшины.
К матке прикрепляются четыре пары связок. Каждая круглая связка идет к передней поверхности матки ниже и кпереди от фаллопиевой трубы, проходит к боковой стенке таза в составе широкой связки, проникает в паховый канал и оканчивается в больших половых губах. Круглые связки в предотвращении пролапса матки участвуют незначительно, так как обладают малой поддерживающей способностью, но они помогают удерживать матку в смещенном кпереди положении. Крестцово-маточные связки — уплотнения внутритазовой фасции, исходящей из крестцовой фасции и прикрепляющейся к задне-нижней части матки примерно на уровне перешейка. Эти связки содержат симпатические и парасимпатические нервные волокна, иннервирующие матку. Они поддерживают матку и участвуют в предотвращении развития энтероцеле. Кардинальные связки (Макенродта) — другие важные поддерживающие структуры матки, предотвращающие пролапс. Они проходят от тазовой фасции по боковым стенкам таза и прикрепляются к боковой части шейки матки и влагалища, достигая вверху уровня перешейка. Лобково-шеечные связки идут кпереди вокруг мочевого пузыря до задней поверхности лобкового симфиза.
Кроме того, существуют четыре углубления брюшины около внутренних половых органов женщины. Спереди пузырно-маточное углубление продолжается от уровня перешейка матки до мочевого пузыря. Сзади прямокишечно-маточное углубление простирается от задней стенки матки до верхней четверти влагалища и, соответственно, к прямой кишке. Карман между шейкой матки и влагалищем спереди и прямой кишкой сзади формирует позадиматочное пространство, называемое карманом Дугласа. Латерально две широкие связки проходят от боковых поверхностей матки к латеральной стенке таза. Между двумя листками каждой из них расположены фаллопиева труба, круглая и яичниковая связки, нервы, кровеносные, лимфатические сосуды. Область широкой связки, содержащую фаллопиеву трубу, называют брыжейкой маточной трубы. Между концом трубы, яичником и стенкой таза, где мочеточник проходит над общими подвздошными сосудами, расположена воронко-тазовая связка, содержащая сосуды и нервы яичника. При ее пересечении во время сальпингоофорэктомии возможно повреждение мочеточника.
Фаллопиевы трубы
Маточные трубы — двусторонние мышечные трубки длиной около 10 см с просветом, соединяющим полость матки с полостью брюшины. Они расположены в медиальных четырех пятых верхнего края широкой связки. Трубы выстланы мерцательным цилиндрическим эпителием. Часть трубы внутри стенки матки называют интерстициальной. Относительно фиксированная медиальная часть каждой трубы расположена выше круглой связки и кпереди от яичниковой связки. Неподвижная часть трубы имеет весьма узкий просвет и называется перешейком. Поскольку труба далее проходит в латеральном направлении, она расположена кпереди от яичника. Затем она идет вокруг латеральной части яичника и опускается в сторону позадиматочного пространства. Ампула и воронка маточной трубы, удерживаемые брыжейкой в подвешенном состоянии, вполне подвижны. Подвижность фимбриального конца трубы играет большую роль в фертильности. Ампулярная часть трубы — наиболее типичное место возникновения внематочной беременности.
Яичники
Нормальное эмбриональное развитие яичника
Самое раннее анатомическое событие в гонадогенезе происходит на сроке около 4 нед гестации (т.е. 4 нед с момента зачатия), когда утолщается брюшинный или целомический эпителий на передне-медиальной поверхности мочеполового гребня. Выпячивающийся половой гребень образуется последовательно посредством быстрой пролиферации целомического эпителия в области, расположенной медиально, но параллельно мезонефральному валику. До 5-й недели эта индифферентная гонада состоит из герминогенного эпителия, окружающего внутреннюю бластему, и примордиальных мезенхимальных клеток, из которых образуется корковое вещество яичника. После 5-й недели отростки герминогенного эпителия распространяются подобно спицам в мезенхимальную бластему для формирования первичных половых тяжей. Позднее, после 7-й недели гестации, если эмбрион имеет Y-хромосому, яички можно определить гистологически. При ее отсутствии отличительные признаки яичника отсутствуют до наступления 12-16-й недели.
Уже на 3-й неделе гестации относительно крупные примордиальные клетки смешаны с другими клетками в эндодерме стенки желточного мешка примитивной задней кишки. Эти предшественники половых клеток мигрируют на протяжении мезентерия дорсального отдела задней кишки и к 8-й неделе гестации располагаются в мезенхиме недифференцированного мочеполового гребня. Происходит их последовательная репликация посредством митотического деления. Максимальную митотическую активность отмечают до 20-й недели гестации, а к моменту родов она прекращается. Оогонии — конечный результат пролиферации половых клеток — включаются в корковое вещество половых тяжей полового гребня.
Гистологически фолликулы можно определить на сроке около 20 нед. Они представлены герминогенными клетками, окруженными сплющенными клетками, которые происходят из коркового вещества половых тяжей. Последние рассматривают как гранулезные клетки, происходящие из целомического эпителия, и тека-клетки мезенхимального происхождения. Оогонии входят в профазу первого мейотического деления, после чего их называют первичными ооцитами. На сроке 20 нед гестации насчитывают более 2 млн первичных ооцитов или их предшественников, но к седьмому году жизни остается лишь около 300-500 тыс. примордиальных фолликулов.
Регрессия первичных половых тяжей в мозговом веществе приводит к образованию яичниковой сети, которую наряду с другими аналогами яичек, называемыми клетками Лейдига, обнаруживают при гистологическом исследовании в воротах яичника. Считают, что клетки Лейдига имеют мезенхимальное происхождение. Остатки яичниковой сети и дегенерирующего мезонефроса со временем можно обнаружить в брыжейке яичников или маточных труб.
Анатомия яичников
Яичники — овальный, сплющенный, сжимаемый парный орган размером около 3´2´2 см. Эти внутренние половые органы женщины расположены на верхней поверхности широкой связки и подвешены между яичниковой связкой медиально и подвешивающей связкой яичника или воронко-тазовой связкой латерально и сверху. Каждый яичник находится в яичниковой ямке Вальдейера — неглубоком углублении боковой стенки таза — кзади от наружных подвздошных сосудов и спереди от мочеточника и подчревных сосудов. При эндометриозе и сальпингоофорите яичники могут располагаться ближе к мочеточнику. Серозная и белочная оболочки яичника достаточно тонкие, потому сквозь них можно легко различить развивающиеся фолликулы и желтое тело.
Кровоснабжение яичников осуществляется длинными яичниковыми артериями, отходящие от брюшной аорты сразу ниже почечных артерий. Они спускаются вниз и проходят латерально через мочеточник на уровне верхнего края таза, отдавая ветви к мочеточнику и фаллопиевым трубам. Яичник получает дополнительное кровоснабжение из маточной артерии через маточно-яичниковый артериальный анастомоз. Венозный отток от правого яичника происходит прямо в нижнюю полую вену, а от левого яичника — в левую почечную вену.