В основе феноменальных достижений современных вспомогательных репродуктивных технологий лежат исследования, начатые в XIX веке. После открытия Карлом Бэром (1827) роли яйцеклетки млекопитающих в репродукции наступил новый этап в изучении оплодотворения и практического использования достижений эмбриологии. Важные пионерские исследования в этой области были сделаны Дмитрием Оскаровичем Оттом. На заседании лейпцигского акушерского общества (Gesellschaft fur geburtshulfe) 15 мая 1882 года Д.О. Отт выступил с докладом о работах по искусственному оплодотворению.
В 80-е годы XX столетия, в период становления экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), идея Д.О. Отта нашла свое развитие в клинической практике, когда возникло понятие донор спермы, который помогает бездетным родителям решить их проблему. Из-за неудач с оплодотворением in vitro Патрик Стептоу и Роберт Эдвартс стали вводить сперму и яйцеклетки в фаллопиевы трубы больных, страдающих бесплодием. Этот метод вошел во вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) под аббревиатурой ГИФТ и стал важным этапом в создании технологии ЭКО.
Научно-исследовательская работа в области искусственного оплодотворения ооцитов человека началась в 1975 году с создания группы раннего эмбриогенеза человека. Экспериментальные исследования по изучению фолликулогенеза и оогенеза велись под руководством проф. А.И. Никитина. В 1984 г. вплотную подошли к внедрению накопленных знаний и опыта в практику лечения трубной формы бесплодия. Работу клиницистов возглавлял проф. Г.А. Савицкий. В течение 1984—1986 годов Р.Д. Ивановой было произведено 119 лапароскопий, в результате которых получено 159 ооцитов. Из 77 ооцитов, отобранных для инсеминации по морфологическим признакам зрелости, оплодотворился и впоследствии дал дробящийся зародыш 51 ооцит. Перенос эмбрионов в матку был осуществлен 37 женщинам (29 — по одному эмбриону и 8 — по 2). У одной из этих женщин наступила беременность.
27 ноября 1986 года в НИИ АиГ им. Д.О. Отта родился мальчик — первый ребенок «из пробирки» в Санкт-Петербурге (тогдашнем Ленинграде). Он оказался вторым ребенком в СССР, появившимся на свет в результате успешного применения метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Первой была девочка, родившаяся в Москве на 8 месяцев раньше.
С началом перестройки практически прекратилось государственное финансирование ЭКО. Эффективность метода оставалась крайне низкой, частота наступления беременности не превышала 10%. Руководством института был проведен анализ сложившейся ситуации. Стало очевидным, что дальнейшее развитие этого метода лечения бесплодия невозможно без коренных изменений в организации работы с пациентами, в обеспечении эмбриологической части программы современными расходными материалами (лабораторной посудой, культуральными средами), без замены устаревшего оборудования. Осуществление необходимой модернизации и реорганизации требовало больших материальных затрат, непосильных для бюджета института в эпоху перестройки. Уход в начале 1993 года руководителя лаборатории и 3 сотрудников поставил еще одну проблему — создание нового коллектива. Проще было закрыть это направление в деятельности ИАГ. Невозможно переоценить роль академика РАМН профессора Э.К. Айламазяна, сохранившего лабораторию. Более того, под его руководством была начата работа по выходу из кризиса.
В марте 1993 года отделение экстракорпорального оплодотворения было выделено в самостоятельное подразделение, в которое вошла группа раннего эмбриогенеза человека. В это же время в рамках международного сотрудничества был заключен договор с институтом репродуктивной генетики, Чикаго, США. Президент этого института Юрий Берлинский к тому времени уже был одним из мировых лидеров в области преимплантационной генетической диагностики. В соответствии с достигнутыми договоренностями чикагская сторона осуществила дооснащение отделения аппаратурой, обеспечила бесперебойное снабжение всем необходимым, провела обучение и переподготовку сотрудников. В результате капитального ремонта трехэтажного корпуса 4 литер А стало возможным не только вести амбулаторный прием и консультирование, но и оказывать все виды акушерской и гинекологической помощи в комфортных условиях, отвечающих самым высоким требованиям. Тем самым был создан комплекс, обеспечивающий все виды диагностики и лечения бесплодия от эндовидеохирургии до вспомогательных репродуктивных технологий, ведение беременности и родов после преодоления бесплодия, наблюдение за новорожденными. Отделение стало называться отделением вспомогательных репродуктивных технологий.
Для решения многочисленных организационных проблем в мае 1993 года был создан центр репродукции ЭКО, впоследствии переименованный в международный центр репродуктивной медицины (МЦРМ).
Уже первый месяц работы в новых условиях показал, что все усилия были не напрасны, впервые удалось достичь 20 % в частоте наступления беременности.
В течение прошедших 10 лет врачами и эмбриологами отделения и МЦРМ было не только проведено более 4,5 тысяч лечебных циклов ВРТ, но и велась интенсивная научно- исследовательская работа по совершенствованию лабораторного и клинического этапов ЭКО. На основании проведенных исследований, касавшихся процессов в эндометрии при индукции суперовуляции, особенностей фолликулогенеза и ответа яичников на стимуляцию, эффективности процедур при различных формах бесплодия, были внесены важные изменения в мониторинг индукции суперовуляции, разработаны оригинальные критерии завершения стимуляции яичников и введения хорионического гонадотропина, внедрены новые схемы, методы и программы вспомогательных репродуктивных технологий.
Самым главным итогом минувшего десятилетия явилось то, что ЭКО стало признанным высокоэффективным методом преодоления бесплодия. Средняя частота наступления беременности у наших пациенток в течение уже более 4 лет находится на уровне лучших мировых достижений и превышает 40% (макс. 47,8%, мин. 43,5 %), в то время как среднеевропейские результаты остаются ниже 30%.
Впервые в России и странах бывшего СССР был создан банк доноров спермы и ооцитов; в 1995 году родились первые дети в программе ИКСИ и суррогатного материнства.
Современное оборудование и внедрение новейших микроманипуляционных технологий, в частности, инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ), разрешили проблему преодоления тяжелых форм мужского бесплодия. На сегодня доля ИКСИ составляет более 25 % всех лечебных циклов вспомогательных репродуктивных технологий, а частота наступления беременности такая же, как в классическом ЭКО. Сотрудничество с урологами позволило внедрить забор сперматозоидов из яичка и его придатка — операции ПЕЗА, МЕЗА, ТЕЗА. С 1998 г. в центре выполнено более 100 таких операций. Накопленный опыт свидетельствует о высокой эффективности этого метода. При сохраненном сперматогенезе применение чрескожных биопсий органов мошонки в сочетании с ИКСИ позволяет от мужчин с азооспермией получить беременность в 50% случаев.
До настоящего времени программа «Суррогатное материнство» остается уникальной во многих отношениях. Специалистами отделения ВРТ и МЦРМ определен объем обследования суррогатных матерей, разработаны: алгоритм проведения программы, медицинские показания, а также целый ряд документов, которые были приняты Советом Российской Ассоциации Репродукции Человека и вошли в регламентирующие документы М3 РФ.
Накопленный опыт по ведению беременностей у суррогатных матерей позволил сделать следующие выводы. В связи с высокой частотой имплантации и многоплодия, в программе «Суррогатное материнство» необходимо уменьшить количество переносимых эмбрионов до двух или одного. В критерии отбора эмбрионов, подлежащих редукции, следует включить локализацию плодного яйца, имея в виду возможность профилактики формирования предлежания плаценты у предлежащего к внутреннему зеву цервикального канала плодного яйца.
В мире нет единого взгляда на медицинские и правовые аспекты донорства. Долгое время в отечественной медицинской практике рассматривалось только донорство нативной спермы и отсутствовали регламентирующие документы по критериям отбора и обследования доноров яйцеклеток. Отделение ВРТ и МЦРМ стали первыми, кто создал «Банк криоконсервированной донорской спермы». С самого начала работы мы были сторонниками использования только криоконсервированной спермы донора. Такой подход имеет важные преимущества: возможность разделения во времени донора и реципиента, обеспечение технологии ИИ и ЭКО, независимо от времени визита донора; полноценный бактериологический контроль за донорским материалом, повторное обследование доноров для выявления СПИДа, сифилиса, гепатита и других инфекций, что является необходимым условием в профилактике распространения этих болезней. Эта позиция была поддержана российской ассоциацией репродукции человека и М3 РФ, что нашло отражение в указанных выше документах.
В течение многих лет при поддержке академика Э.К. Айламазяна вели борьбу с остаточным принципом в донорстве яйцеклеток, считая его недопустимым в связи с современными возможностями криоконсервации яйцеклеток и эмбрионов. В эти годы был создан первый в СНГ «Банк доноров ооцитов», в который вошли уже более 200 специально обследованных женщин в возрасте от 20 до 33 лет.
Особый интерес представляет решение проблемы абсолютного бесплодия у группы больных с дисгенезией гонад с помощью донорских ооцитов и экстракорпорального оплодотворения. В результате успешного проведения программы донорства яйцеклеток у больной с кариотипом 46ХУ и ведения беременной сотрудниками дородового отделения НИИАиГ им Д.О. Отта в 1999 г. впервые в СНГ произошли роды двойней у больной с тестикулярной дисгенезией гонад. На сегодняшний день удалось подарить счастье материнства еще одной больной с дисгенезией гонад и больной с синдромом Шерешевского—Тернера.
Важным событием стали результаты в области криоконсервации эмбрионов. В последние годы перешли к 120-часовому культивированию и переносу 2-х эмбрионов. Увеличение периода культивирования до стадии бластоцисты обладает целым рядом важных преимуществ, таких как: перспективная оценка эмбрионов становится точнее, перенос эмбрионов в матку по времени соответствует этому моменту при естественном транспорте, возрастает частота имплантации, что позволяет переносить меньшее число эмбрионов, не снижая вероятность наступления беременности. Так, по результатам работы за 2002 и первую половину 2003 года при переносе на 5-й день культивирования двух эмбрионов на стадии бластоцисты частота наступления беременности составила 65,7%.
С целью обеспечить оптимальное для пациента использование избыточных эмбрионов хорошего качества нашими сотрудниками были разработаны методы эффективной криоконсервации бластоцист. Частота выживаемости бластоцист составила 78%, а частота наступления беременности — 37%. При этом если хотя бы одна из перенесенных бластоцист имела максимальную оценку по используемой нами морфологической классификации, то частота наступления беременности возрастала до 53%.
Это позволяет сделать заключение о том, что криоконсервация бластоцист приводит к оптимизации использования всех жизнеспособных эмбрионов, полученных в одном цикле, увеличивает шансы наступления беременности без дополнительной стимуляции яичников и, как следствие, позволяет перейти к переносу одного эмбриона в цикле.
В то время как криоконсервация человеческих эмбрионов на разных стадиях развития широко применяется в клинической практике, замораживание — оттаивание ооцитов остается привлекательной, но недостаточно отработанной технологией. Как оказалось, зрелые человеческие ооциты достаточно чувствительны к воздействию криопротекторов и к самому процессу замораживания — оттаивания. Одним из самых последних достижений международного сотрудничества отделения ВРТ института является успешная отработка технологии криоконсервации и оплодотворения размороженных ооцитов, которая обеспечивает возможность длительного сохранения ооцитов жизнеспособными.
Полученные результаты показали, что замораживание не влияет на биологическую способность ооцитов к оплодотворению, тем самым открывая путь к использованию криоконсервации ооцитов или ткани яичника у заинтересованных в сохранении репродуктивной функции больных, которым предстоит кастрация, химиотерапия или рентгенотерапия. Криоконсервация ооцитов позволила бы упростить процедуру донорства ооцитов в программах ЭКО, поскольку сняла бы пространственную и временную зависимость реципиента ооцитов от их донора.
Еще в сентябре 1993 года были проведены первые циклы ЭКО и преимплантационной диагностики на муковисцидоз у 8 супружеских пар. Однако беременность не удалось получить ни в одном случае (из-за финансовых проблем дальнейшие работы в этой области были перенесены на Кипр). Результатом совместной работы сотрудников нашего центра (врач Э.В. Исакова) и чикагского института репродуктивной генетики стало рождение в 1996 году первого в мире здорового ребенка после преимплантационной генетической диагностики эмбрионов супружеской пары больных талассемией.
Одним из главных показателей эффективности лечения бесплодия с помощью ВРТ является частота завершения беременности родами. Исследования показали, что беременность и роды, развитие плода и состояние новорожденных у женщин, страдавших длительным бесплодием, которое было преодолено с помощью программ ВРТ, имеет ряд важных особенностей. В частности, было установлено, что невынашивание в этой группе беременных превышает 60 %, перинатальная патология среди доношенных детей достигает 34 и 65% среди недоношенных. Ведущее место в перинатальной патологии как доношенных, так и недоношенных детей занимает внутриутробная инфекция. Частота ее у доношенных значительно превышает данный показатель у детей контрольных групп в 5-8 раз.
Среди доношенных детей частота гипотрофии в 5—10 раз выше, чем в контрольных группах. Более высокая частота гипотрофии среди новорожденных группы ЭКО (7,3 %) связана с хронической плацентарной недостаточностью и большим числом многоплодных беременностей.
Проведенный анализ показал, что неблагоприятному исходу беременности в группе женщин, у которых бесплодие было преодолено с помощью ВРТ, способствует целый ряд отягощающих факторов: поздний репродуктивный возраст женщин, длительное бесплодие, отягощенный гинекологический и соматический анамнез и многоплодие.
С целью оптимизации исходов беременностей была разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа по ведению беременных и перинатальной охране плода, которая позволила в группе вспомогательных репродуктивных технологий добиться того, что нормальными срочными родами в 2002 году закончилось 90% наступивших беременностей.
В 2003 году начата работа по культивированию эмбриональных стволовых клеток человека (ЭСК). К настоящему времени отработана технология и получено 4 постоянных линии ЭСК, что можно считать весьма обнадеживающим результатом.
Прошло почти 122 года со дня доклада профессора Д.О. Отта об опытах по искусственному оплодотворению кроликов. Работа, начатая Дмитрием Оскаровичем, привела к созданию целого направления в медицине — репродуктологии. Институтом в этой области пройден гигантский путь. Результаты работы нескольких поколений врачей и биологов вызывают уважение и гордость. Прогноз — самая сложная задача, но уже очевидно, что в обозримом будущем результативность лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий возрастет, дозревание ооцитов в культуре (in vitro maturation — IVM), криоконсервация ткани яичника и яичка войдут в клиническую практику и сделают возможным сохранение генофонда больным, которые должны подвергнуться кастрации; с помощью вспомогательных репродуктивных технологий и клеточных технологий терапия болезней станет совершенно иной.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.