Кесарево сечение или роды?

Кесарево сечение — извлечение плода хирургическим путей через разрез брюшной стенки матери и матки. Учреждения родовспоможения должны иметь персонал и условия для экстренного родоразрешения в течение 30 мин.

Частота его выполнения с 1970 г. увеличилась более чем в 5 раз (с 5 до 30%). Это обусловлено многими факторами, включая преимущества для плода, относительно низкий риск для матери, общественное предпочтение и страх перед родами.

Положительное влияние кесарева сечения на перинатальный исход четко не обосновано. В последние сорок лет благодаря совершенствованию пренатальной, интранатальной и неонатальной помощи перинатальная смертность снизилась в 10 раз. Насколько это связано с расширением показаний к кесареву, оценить сложно (за исключением случаев родоразрешения при тазовом предлежании и доношенной беременности). Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость при кесаревом сечении и ягодичном предлежании плода снизились с 5 до 1,6%.

Смертность после кесарева сечения составляет 1:1000, что в 5 раз больше таковой при естественных родах. Тем не менее, по последним данным, при плановом оперативном родоразрешении благодаря улучшению операционной техники, анестезиологического пособия, возможности проведения гемотрансфузии и антибактериальной терапии материнская смертность приближается к таковой при консервативном родоразрешении.

Более высокая материнская смертность после кесарева сечения связана с послеродовыми инфекциями, кровотечением и тромбоэмболией.

Показания

Частота выполнения кесарева за последние сорок лет возросла вследствие четырех основных показаний:

• дистоции (30%),
• повторного кесарева сечения (25-30%),
• тазового предлежания (10-15%),
• ухудшения состояния плода (10-15%).

Абсолютное показание к кесареву — полное корпоральное рассечение миометрия в анамнезе, выполняемое при всех классических вариантах сечения и некоторых видах миомэктомии. Предлежание плаценты также считают показанием.

Варианты кесарева сечения

Классификация кесарева сечения основана на направлении разреза матки (не кожи). Выделяют низкое поперечное кесарево сечение, при котором после отграничения мочевого пузыря матку рассекают поперечно в нижнем сегменте. Преимущества метода: низкая частота разрыва рубца при следующей беременности, низкий риск развития кровотечения, перитонита, паралитической кишечной непроходимости и спаечного процесса.

При классическом сечении выполняют вертикальный разрез миометрия в верхнем сегменте матки. Его можно проводить и в нижнем сегменте (нижнее вертикальное сечение), хотя разрез всегда распространяется и на верхний сегмент. Показания к классическому варианту: необходимость родоразрешения при недоношенной беременности с тазовым предлежанием плода (при недостаточной выраженности нижнего сегмента), поперечное положение плода спинкой вниз, затруднение доступа к нижнему сегменту вследствие миомы или спаек, а также планирование гистерэктомии.

При выборе варианта разреза матки следует учитывать риск ее разрыва при последующих беременностях. Разведение разреза матки может привести к массивному кровотечению и повреждению или гибели плода. Риск симптоматического разрыва матки при последующей беременности после низкого поперечного кесарева составляет менее 1%, но при родовозбуждении или родостимуляции он возрастает. При классическом варианте риск разрыва составляет 4-7%. После классического кесарева при всех последующих беременностях его, как правило, выполняют снова.

Как снизить частоту кесарева сечения?

Частоту проведения можно снизить двумя приемами: наружным поворотом плода на головку, родами через естественные пути.

Наружный поворот на головку изменяет предлежание плода с тазового на головное. Эту процедуру проводят под ультразвуковым контролем в родах после 36-37-й недели беременности. Для снижения тонуса матки назначают токолитические средства. С помощью наружных приемов осторожно поворачивают плод. Риск запутывания пуповины и отслойки плаценты низкий (менее 1%).

Успех наружного поворота на головку составляет около 60%, причем он зависит от срока беременности, локализации плаценты, раскрытия шейки матки, расположения предлежащей части. Наружный поворот плода снижает частоту выполнения кесарева в этой группе пациенток более чем в 2 раза, а общую частоту его проведения в акушерском отделении — примерно на 2%.

Если ранее женщине было выполнено одно или два низких поперечных кесаревых, рубец не распространяется на шейку или верхний сегмент и разрыва матки в анамнезе не было, роды начинают вести консервативно. При объективном обследовании обязательно оценивают размеры таза. К экстренному кесареву сечению всегда должны быть подготовлены обученный персонал и соответствующее оборудование.

Успешные роды после кесарева сечения регистрируют в 70% случаев (от 60 при дистоции до 90% при неправильном предлежании), что зависит от показаний к предыдущему кесареву. По сравнению с повторным кесаревым сечением при родах материнская заболеваемость меньше, а перинатальная смертность одинаковая. При разрыве матки перинатальная и материнская смертность повышается в 10 раз.