Гистерэктомия

Гистерэктомия — самая распространенная большая гинекологическая операция, входящая в число пяти наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств.

Гистерэктомию проводят с помощью абдоминального или вагинального доступа. Несмотря на некоторые спорные показания к выполнению этой операции, степень удовлетворенности пациенток высока, а безопасность вмешательства увеличивается.

Ниже представлен перечень показаний к абдоминальной или вагинальной гистерэктомии.

Гистерэктомия: показания и критерии

Острое заболевание

• Патология беременности (массивное кровотечение)
• Тяжелое инфекционное поражение (разрыв тубоовариального абсцесса)
• Осложнение операции (перфорация матки)

Доброкачественное поражение

• Лейомиомы — симптомные (например, кровотечение, сдавление) и бессимптомные (размер более 12 нед беременности, затруднение обследования придатков)
• Эндометриоз (отдельная форма эндометриоза, не реагирующая на гормональное лечение, или мини-инвазивные операции)
• Аденомиоз (с симптомной менометроррагией, резистентной к лечению)
• Хроническое инфекционное заболевание (рецидивирующее воспаление тазовых органов)
• Объемное образование придатков (опухоль яичников)
• Другие (определяемые хирургом, специфические)

Рак или обширное предраковое поражение

• Инвазивное заболевание репродуктивных органов
• Обширное преинвазивное поражение матки (CIN-3 или аденоматозная гиперплазия эндометрия с клеточной атипией)
• Рак соседнего или отдаленного органа (ЖКТ, мочеполовой системы или молочной железы)

Дискомфорт (при отсутствии подтверждения результатами патогистологического исследования)

• Хроническая тазовая боль (при отрицательных результатах лапароскопии и нехирургических методов лечения)
• Ослабление мускулатуры тазового дна (симптомное)
• Рецидивирующее маточное кровотечение (при отсутствии эффекта от гормональной регуляции, выскабливания или абляции эндометрия)

Относительные показания (отсутствие специфических показаний, но их можно рассмотреть при проведении предоперационной экспертной оценки)

• Стерилизация (относительное показание)
• Профилактика рака (например, рецидивирующая CIN после конизации шейки матки или стойкая аденоматозная гиперплазия эндометрия без атипии)

Абдоминальная гистерэктомия

Тотальная абдоминальная гистерэктомия — самая распространенная операция, выполняемая при доброкачественных заболеваниях матки и представленная простым удалением тела, шейки матки.

Ее можно выполнить интрафасциально, когда хирург безопасно оперирует внутри внутритазовой фасции, окружающей шейку и верхнюю часть влагалища, или экстрафасциально, когда шейку матки и верхнюю часть влагалища удаляют вместе с фасцией. При субтотальной гистерэктомии тело матки отсекают около внутреннего зева. Радикальная гистерэктомия — широкое иссечение параметрия, расположенного сбоку от матки и позади крестцово-маточных связок, после выделения прямой кишки и каждого мочеточника из окружающих тканей ниже маточной артерии.

Показания

Возможные показания к тотальной абдоминальной гистерэктомии: миомы матки, эндометриоз, хроническое воспаление тазовых органов, I стадия рака эндометрия и маточное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению. В определенных случаях при плотном присоединении мочевого пузыря к передней стороне шейки матки лучше выполнить ампутацию последней. Некоторые женщины предпочитают сохранить шейку матки, что связано с ее участием в сексуальной реакции.

Радикальную гистерэктомию рекомендуют при Ib и иногда при IIa стадии рака эндометрия. Эту операцию также можно выполнить при раке эндометрия со значительным поражением шейки.

При гистерэктомии во время или после менопаузы обычно удаляют придатки матки. Исследований, где оценивают риск и пользу удаления этих органов, очень мало. Если оперативное вмешательство планируют у женщины перед менопаузой, необходимо всесторонне обсудить с пациенткой возможность оставления яичников, а также стоимость и возможные опасности заместительной гормональной терапии. При отсутствии семейного анамнеза рака молочной железы и яичников и выполнении гистерэктомии по поводу доброкачественного заболевания у женщин до наступления менопаузы яичники не удаляют. Для оценки влияния сопутствующей оофорэктомии и аппендэктомии на качество жизни (экономическое и медицинское) требуется проведение детального проспективного исследования.

Методика абдоминальной гистерэктомии

Абдоминальную гистерэктомию выполняют в положении пациентки лежа на спине, обычно под общим обезболиванием. Сначала под анестезией выполняют полное обследование живота и таза. Техника абдоминальной гистерэктомии: выбор направления разреза зависит от показаний к операции. Вертикальный разрез проводят у больных, перенесших несколько операций на брюшной полости, при выраженном ожирении, ожидаемом обширном спаечном процессе и эндометриозе. У пациенток с ограниченными доброкачественными поражениями лучший косметический результат дают разрезы вдоль линий Лангера (поперечно в нижней части живота). Различные варианты таких разрезов и их анатомия обсуждаются гинекологами.

После выполнения разреза тщательно пальпируют все органы верхнего отдела живота, обращая особое внимание на печень, желчный пузырь, желудок, селезенку и парааортальные лимфоузлы с обязательным занесением информации в протокол операции. При раке внимательно осматривают кишечник, мезентериальные лимфатические узлы и червеобразный отросток. Затем женщину переводят в положение Тренделенбурга, содержимое оттесняют из таза и изолируют операционным бельем.

Круглые связки берут на зажимы, рассекают и лигируют. Брюшину с обеих сторон рассекают сбоку по направлению к воронко-тазовой связке. Это позволяет получить доступ в забрюшинное пространство между листками широкой связки, где расположены мочеточники и сосуды таза. Пузырно-маточную складку рассекают поперечно между отсеченными круглыми связками, мочевой пузырь (соединенный с брюшиной) отсепаровывают и смещают вниз, отделяя его от фасции нижнего сегмента матки, шейки и верхней части влагалища.

При удалении придатков находят мочеточники, накладывают зажимы на воронко-тазовые связки с сосудами яичников, отсекают их и перевязывают. Средний задний листок широкой связки рассекают по направлению к матке, обнажая маточную артерию, вены, идущие вверх, к маточно-яичниковому сосудистому анастомозу непосредственно под связкой яичника. При сохранении придатков матки связки яичников с каждой стороны берут на зажимы, отсекают и перевязывают.

На маточные сосуды, лишенные адвентициальной ткани (скелетированные), накладывают зажимы на уровне внутреннего зева шейки, отсекают и крепко перевязывают их с двух сторон. Перевязанные маточные сосуды сдвигают латерально, получая доступ к кардинальной связке (Макенрота), расположенной медиально по отношению к маточным сосудам. С двух сторон на нее накладывают зажимы, рассекают и перевязывают сквозной лигатурой. Может понадобиться отсечение кардинальных связок от нижней части шейки и верхней части влагалища.

Брюшину ниже задней поверхности шейки рассекают поперечно между крестцово-маточными связками, отодвигают прямую кишку от задней части шейки и верхней части влагалища. Взятие на зажимы, пересечение и перевязывание крестцово-маточных связок обеспечивают доступ к шейке и верхней части влагалища. Матку (тело и шейку) осторожно отрезают от влагалища сразу ниже шейки, во избежание повреждения оттесняя мочевой пузырь, прямую кишку книзу. Влагалищную манжетку ушивают рассасывающимися швами. Кардинальные и крестцово-маточные связки вшивают в боковые углы влагалища для профилактики выпадения его сводов.

При широком отделении крестцово-маточные связки можно собрать в складки для профилактики формирования энтероцеле. С этой же целью накладывают сходящиеся круговые швы по Мошковичу на объемное дугласово пространство для его облитерации.

Существует три момента операции гистерэктомии, сопровождающихся высоким риском повреждения мочеточников:

• — наложение зажимов и рассечение воронко-тазовых связок;
• — перевязка маточных сосудов;
• — наложение зажимов на кардинальные связки при недостаточном смещении мочевого пузыря книзу.

Использование забрюшинного доступа для гистерэктомии с двусторонней идентификацией мочеточников и осторожным смещением мочевого пузыря книзу предотвращает их повреждение.

Влагалищная гистерэктомия

По возможности лучше выполнять влагалищную гистерэктомию, поскольку после операции не остается видимого рубца, боль в послеоперационном периоде меньше, сразу можно скорректировать ослабление мышц тазового дна, а период госпитализации и нетрудоспособности значительно короче.

Показания

Идеальные условия для влагалищной гистерэктомии: доброкачественное заболевание, подвижная матка размером до 12 нед беременности, некоторое ослабление мышц тазового дна, минимальное количество или полное отсутствие спаек в результате эндометриоза или воспаления тазовых органов, отсутствие многочисленных операций на нижнем этаже брюшной полости. Это вмешательство чаще всего выполняют в сочетании с коррекцией выпадения матки, цисто-, ректо- или энтероцеле у женщин в постменопаузе.

Разработка влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией значительно расширила показания к выполнению операции влагалищным доступом. Лапароскопия при гистерэктомии позволяет рассекать спайки придатков, обнаружить заболевания, которые нельзя безопасно вылечить во время влагалищной гистерэктомии, и облегчает одновременное удаление труб и яичников.

Методика влагалищной гистерэктомии

Принципы операции аналогичны таковым при абдоминальной гистерэктомии, кроме того, что перевязку связок и сосудов проводят в обратном порядке. После вводного наркоза пациентку помещают в положение для литотомии лежа на спине. Техника влагалищной гистерэктомии следующая: опорожняют мочевой пузырь и выполняют исследование таза. Во влагалище помещают утяжеленный ретрактор, на шейку матки накладывают однозубый крючок, подтягивают ее к входу во влагалище и проверяют возможность низведения и подвижность. В заднем своде в области соединения шейки и влагалища между крестцово-маточными связками проводят поперечный разрез влагалищного эпителия. Брюшину дугласова пространства мобилизуют тупым и рассекают острым путем. Спайки дугласова пространства, задней стенки матки разъединяют пальцем. Крестцово-маточные связки берут на зажимы, отсекают и лигируют, что позволяет дополнительно низвести матку.

После этого разрез влагалищного эпителия расширяют круговым разрезом вокруг шейки, а мочевой пузырь сдвигают вверх вдоль передней стенки матки, обнажая пузырно-маточную складку брюшины. Последнюю рассекают острым путем. Лобково-шеечные связки (ножки мочевого пузыря), содержащие мочеточники, тупым путем смещают латерально, после чего накладывают зажимы на кардинальные связки, которые отсекают и перевязывают, что еще больше облегчает низведение матки.

Угловой крючок («Heaney», «Deaver») помещают в переднюю часть разреза пузырно-маточной складки брюшины и оттягивают мочевой пузырь кпереди. Зажимы на маточные сосуды (обычно зажим «Heaney») накладывают так, чтобы их кончики захватывали передний и задний край брюшины и смыкались на боковой стенке матки, что позволяет надежно захватить все сосуды. Их отсекают и тщательно лигируют.

Потягивание матки книзу должно обеспечить полный доступ к круглым связкам, маточным трубам, связкам яичников, маточно-яичниковым сосудистым анастомозам. Эти структуры берут на зажим с каждой стороны, отрезают от матки и надежно перевязывают. Ножки довольно объемные, особенно у пациенток в пременопаузе, поэтому лучше наложить два зажима, затем гемостатическую лигатуру и лигатуру с прошиванием.

При удалении придатков при гистерэктомии вместо связки яичника захватывают подвешивающую связку яичника. Зажимом Аллиса фимбриальный конец маточной трубы, яичник оттягивают вниз, к операционному полю, что предоставляет полный доступ к поддерживающей связке яичника и позволяет наложить зажим, выполнить перевязку и рассечение, обращая особое внимание на прилегающий мочеточник. Для лучшей визуализации последнего можно отдельно выделить и перевязать круглую связку, что позволяет войти в боковое забрюшинное пространство. У женщины в пременопаузе с хорошим тонусом мышц тазового дна, родившей одного ребенка, этот этап операции может быть довольно трудным и его лучше всего выполнять лапароскопически.

Затем брюшину при гистерэктомии ушивают кисетным швом или поперечными U-образными швами, оставляя ножки забрюшинно. Как и при абдоминальной гистерэктомии, для профилактики образования энтероцеле можно выполнить пликацию крестцово-маточных связок одним или несколькими швами. Связки яичника, круглые связки можно сшить вместе по средней линии, но это необязательно, поскольку такая манипуляция практически не увеличивает поддержку тазового дна. Кардинальные связки пришивают по краям влагалищной манжетки. Это позволяет укрепить влагалище, увеличить его глубину и предотвратить выпадение сводов. При сшивании их не следует перекрещивать по средней линии, поскольку это уменьшает длину влагалища.

Эпителий влагалища ушивают отдельными рассасывающимися швами. При пликации ножек мочевого пузыря для коррекции цистоцеле или уретропексии на 24-48 ч после операции оставляют дренаж в мочевом пузыре.

Осложнения гистерэктомии

Осложнения любой операции на брюшной полости: анестезиологические, кровотечение, ателектаз, раневая инфекция, инфекционное поражение мочевыводящих путей, тромбофлебит и эмболия легочной артерии. Ателектаз обычно возникает в первые 24-48 ч. Для предупреждения и лечения этого осложнения проводят активную легочную гимнастику. Раневая инфекция развивается в течение пяти дней после операции. Симптомы: покраснение, болезненность, отек и увеличение температуры кожи вокруг раны. Лечение: системное назначение антибактериальных препаратов, снятие швов, дренирование отделяемого, локальная хирургическая обработка и уход за раной.

Инфекция мочевыводящих путей может возникать на любом этапе послеоперационного периода, поэтому всем больным с лихорадкой рекомендуют проведение микроскопического и бактериологического исследования мочи. Тромбофлебит с возможным развитием эмболии легочной артерии манифестирует лихорадкой и отеком или болью в ноге и, как правило, возникает на 7-12-й день после гистерэктомии. Эмболия легочной артерии может произойти даже при отсутствии симптомов тромбофлебита. Расхождению раны после абдоминальной гистерэктомии с выпадением кишечника на 4-8-й день послеоперационного периода предшествует появление профузного серозного отделяемого (перитонеальной жидкости). При подозрении на эвентрацию рану обследуют в операционной.

Самое частое интраоперационное осложнение абдоминальной и влагалищной гистерэктомии — кровотечение из воронко-тазовых или маточно-яичниковых ножек, сосудов матки или влагалищной манжетки. Иногда кровотечение из влагалищной манжетки можно диагностировать и лечить влагалищным доступом. При развитии гипотензии требуется выполнение лапаротомии и перевязки кровоточащей сосудистой ножки.

Инфекционные осложнения могут возникать после обеих операций, и как правило, они манифестируют лихорадкой и болью в низу живота. При обследовании часто обнаруживают болезненность и индурацию влагалищной манжетки, характерную для параметрита. Проводят лечение антибиотиками. Профилактическое послеоперационное назначение цефалоспоринов позволяет контролировать развитие инфекционных осложнений после влагалищной гистерэктомии у пациенток в пременопаузе.

Повреждение мочеточника — самое серьезное осложнение гистерэктомии, обычно возникающее во время абдоминальной операции (особенно при затруднении выделения мочеточника в результате воспаления тазовых органов, эндометриоза или рака).

Кроме того, оно может произойти во время влагалищной гистерэктомии. Если повреждение во время операции остается незамеченным, впоследствии возникают лихорадка, боль во фланках, а через 5-21 день может образоваться мочеточниково-влагалищный свищ или уринома. При интраоперационной диагностике повреждение мочеточника можно устранить путем имплантации его проксимального конца в мочевой пузырь или сшиванием проксимального и дистального конца на мочеточниковом стенте.

Интраоперационные повреждения прямой кишки или мочевого пузыря ушивают сразу после установления факта ранения. На 5-7-й день после восстановления целостности мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер (надлобковый или трансуретральный) для свободного оттока мочи. В редких случаях для заживления обширных ранений прямой кишки накладывают временную петлевую колостому.