Лечение мочекаменной болезни

Традиционными показаниями к активному лечению мочекаменной болезни являются боль, инфекция и обструкция мочевыводящих путей. Гематурия редко бывает угрожающей и требующей экстренного лечения.

Перед началом лечения мочекаменной болезни у пациента, страдающего от болей или проявлений инфекции мочевыводящих путей, необходимо информировать о том, что врач-уролог может только удалить камень, при этом боль и мочевая инфекция нередко персистируют.

Методами лечения МКБ являются:

1. динамическое наблюдение,
2. дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ),
3. уретероскопия,
4. перкутанная нефролитолапаксия,
5. открытая операция
6. медикаментозная литолитическая терапия.

Необязательно удалять каждый обнаруженный камень. Основными критериями в определении показаний к хирургическому лечению мочекаменной болезни являются возраст пациента, размер камня и выраженность симптомов. При наличии бессимптомного конкремента в 1 см у пациента в возрасте 95 лет есть основания не прибегать к инвазивным методам лечения. Такой же камень в возрасте 20 лет представляет риск осложнений в дальнейшей жизни. Он может мигрировать в мочеточник, привести к его обструкции или, при увеличении в размерах, вызвать болевой симптом и нарушить функцию почки.

Другим фактором, определяющим показания к вмешательству при МКБ, является род деятельности пациента. Например, летчики с МКБ не допускаются к полетам из-за опасения, что миграция конкремента в мочеточник на высоте приведет к пагубным последствиям. Исторический опыт показывает, что около 30% пациентов с неудаленными коралловидными камнями умирают от почечной недостаточности или уросепсиса. Сочетание нейрогенного мочевого пузыря и коралловидного нефролитиаза представляет крайне трудную проблему, результаты лечения мочекаменной болезни часто бывают неудовлетворительными.

Дистанционная литотрипсия

Методика фокусирования на камне ударных волн, генерируемых специальным устройством, расположенного рядом с пациентом.

Побочные эффекты ДЛТ

ДЛТ вызывает определенное количество изменений в почке. Обычно наблюдаются гематурия (микроскопическая, макроскопическая) и отек, реже развиваются околопочечные гематомы (0,5% по данным УЗИ при использовании современных литотрипторов). Сообщалось, что эффективный почечный кровоток в почке после сеанса лечения уменьшается примерно на 30% (по данным ренографии). Острая травма почки может быть у пациентов с пролонгированным временем коагуляции крови, сопутствующими заболеваниями сердца и артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а также при единственной почке.

Противопоказания к ДЛТ

Абсолютные противопоказания: беременность, заболевания свертывающей системы крови.

Осложнения ДЛТ при лечении мочекаменной болезни

• — гематурия в течение непродолжительного времени после сеанса лечения;
• — боль в почке, обусловленная отхождением с мочой мелких фрагментов разрушенного камня;
• — инфекция мочевыводящих путей в связи с высвобождением бактерий с поверхности конкремента (показана антибиотикопрофилактика).
• — отсутствие фрагментации конкремента (возникает необходимость альтернативных методов лечения);
• — рецидив камнеобразования.
• — повреждение почки (гематома) или развитие клинических проявлений осложненной инфекции мочевыводящих путей, требующих дальнейшего лечения;
• — необходимость дренирования почки нефростомическим дренажем в связи с острым обструктивным пиелонефритом;
• — окклюзия мочеточника фрагментами камня («каменная дорожка») и необходимость их удаления.

Методы контактной литотрипсии при эндоурологических операциях

Электрогидравлическая литотрипсия

Хорошо зарекомендовала себя при литотрипсии камней мочевого пузыря.

Пневматическая литотрипсия

Ударные волны, генерируемые с частотой 12 Гц, передаются по металлическому зонду, который подводится к камню для лечения мочекаменной болезни.

Ультразвуковая литотрипсия

Используются УЗ-волны частотой 23 000-25 000 Гц. Ультразвуковая энергия передается по полому металлическому зонду, который подводится к камню. Камень резонирует с высокой частотой, и это приводит к его разрушению на мелкие фрагменты, которые затем аспирируются по просвету зонда. Окружающие камень мягкие ткани не резонируют, поэтому они не повреждаются. Может применяться только в сочетании с ригидными прямыми инструментами. Применяется при лечении мочекаменной болезни для фрагментации конкрементов почек при чрескожной нефролитолапаксии.

Лазерная литотрипсия

Гольмиевый лазер (Ho:YAG laser) вызывает вапоризацию камня в основном за счет фототермического механизма действия. Минимальная генерация ударных волн уменьшает риск миграции камня. Энергия лазера передается по волокну небольшого диаметра (200-360 мкм). Лазерной литотрипсии подвергаются камни любой плотности, однако эта процедура требует определенного времени. Применяется при камнях мочеточника, небольших конкерментах почки.

Гибкая уретероскопия, лазерная литотрипсия

Развитие лазерных технологий, а также создание захватывающих инструментов (корзиночек и зажимов) открыли путь для интракорпорального эндоскопического лечения камней почек.

Гибкая уретероскопия и лазерная фрагментация камня являются более эффективными методами лечения мочекаменной болезни по сравнению с ДЛТ, менее инвазивным методами по сравнению с чрескожной нефролитолапаксией, но требуют проведения общей анестезии. Предпочтение отдают лечению конкрементов диаметром 2 см эффективность составляет 50%, примерно 10% больных переносят 2 сеанса лечения и более.

Показания к гибкой уретероскопии при лечении мочекаменной болезни

1. Неудача при ДЛТ.
2. Камни нижней группы чашечек почки.
3. Цистиновые камни.
4. Костно-мышечные деформации (кифосколиоз), технически затрудняющие ДЛТ.
5. Конкремент в дивертикуле чашечки.
6. Стеноз шейки чашечки (возможно рассечение шейки чашечки лазером).
7. Геморрагический диатез.
8. Подковообразная почка или тазовая дистопия почки. Фрагментация камня в почке в данных случаях наступает лишь в 50% вследствие плохой трансмиссии ударных волн через окружающие органы (кишечник).

Чрескожная нефролитолапаксия

Это удаление конкремента через пункционный канал между кожными покровами и ЧЛС. Первый шаг: наполнение ЧЛС почки раствором через катетер, введенный ретроградно. Это облегчает пункцию ЧЛС. По установленному через пункционную иглу проводнику выполняется дилатация созданного канала, и в ЧЛС вводится нефроскоп.

Для пункции ЧЛС часто выбирают задний поясничный доступ (ниже XII ребра). Предпочтение отдается пункции через заднюю чашечку, а не через лоханку для исключения повреждения задней ветви почечной артерии. Обычно для выполнения данной процедуры применяется общая анестезия, хотя возможна региональная анестезия.

Показания к чрескожной нефролитолапаксии

Метод рекомендуется при конкрементах >3 см, которые не фрагментировались во время ДЛТ и (или) гибкой уретероскопии. При камнях почки диаметром 2-3 см используют такие методы лечения, как ДЛТ (с установкой J-J-стента in situ), гибкая уретероскопия, лазерная литотрипсия.

Операции для лечения мочекаменной болезни

Показания для операций:

• Наличие отростков камня в разветвленных чашечках.
• Неудача эндоскопического лечения.
• Анатомические аномалии, препятствующие эндоскопическому лечению.
• Телосложение пациента, препятствующее эндоскопическому лечению.
• Нефункционирующая почка.
• Желание пациента избавиться от камня за одну операцию (когда полное удаление фрагментов камня требует нескольких вмешательств).

Различные виды открытых операций для удаления камней почки и лечения мочекаменной болезни:

Камни средних размеров:

• — пиелолитотомия;
• — радиальная нефролитотомия.

Коралловидные камни:

• — аваскулярная нефролитотомия;
• — расширенная пиелолитотомия с радиальной нефролитотомией;
• — нефрэктомия, экстракорпоральное удаление конкремента и аутотрансплантация почки.