Поперечное плоскостопие развивается при функциональной неполноценности связочного аппарата стопы, обеспечивающего расположение головок плюсневых костей по дуге, обращенной выпуклостью к тылу.
Патологическая анатомия поперечного плоскостопия была описана еще Брока и затем уточнена Пайером, Генбахом и другими авторами. Динамический процесс постепенного формирования всех компонентов этой деформации отчетливо прослеживается рентгенологически.
В начале этого патологического процесса I плюсневая кость незначительно отклоняется кнутри, а II плюсневая кость умеренно перемещается в плантарном направлении. При этом происходит незначительное расширение первого межкостного промежутка и I палец слегка отклоняется кнаружи (metatarsus varus et pollex valgus). При таких соотношениях основная нагрузка на стопу падает не только на I плюсневую кость, но в значительной мере и на II. Соответственно этому рентгенологическое исследование, одновременно с мощным кортикальным слоем, покрывающим, как обычно, наружную поверхность I плюсневой кости, обнаруживает рабочую гипертрофию II плюсневой кости. Эта кость постепенно утолщается, а главное становится более мощным кортикальный слой, покрывающий ее внутреннюю поверхность. Это происходит как за счет функционального раздражения надкостницы, так и за счет оссификации мягких тканей, прилежащих к перегружаемой поверхности кости, т. е. за счет паростоза.
Такое состояние может сохраниться в течение многих лет, если плоскостопие не прогрессирует, что наблюдается преимущественно у лиц, профессия которых не требует постоянной значительной нагрузки нижних конечностей.
При прогрессирующем поперечном плоскостопии по мере снижения функции связочного аппарата стопы I плюсневая кость все более отклоняется кнутри, а остальные плюсневые кости постепенно и последовательно перемещаются в плантарном направлении. При декомпенсации связочного аппарата головки всех плюсневых костей располагаются в одной горизонтальной плоскости. В дальнейшем, под влиянием продолжающейся нагрузки, головки плюсневых костей вновь принимают дугообразное расположение и головка III плюсневой кости оказывается на вершине дуги. Однако эта пологая дуга обращена выпуклостью плантарно, т. е. в направлении, обратном.
В начале процесса распластывания стопы II—III, а иногда и IV плюсневые кости, подобно I, начинают отклоняться кнутри. Однако при полной декомпенсации связочного аппарата это положение сохраняет лишь I плюсневая кость, а все остальные плюсневые кости равномерно раздвигаются, что сопровождается расширением всех межкостных промежутков. Иногда раздвигание плюсневых костей и расширение межкостных промежутков происходит без предварительного отклонения II—IV плюсневых костей кнутри.
По мере прогрессирования поперечного плоскостопия нагрузка на стопу постепенно перераспределяется, медленно перемещаясь кнаружи.
I плюсневая кость, отклоняясь кнутри, в значительной мере оказывается вне нагрузки. Поэтому происходит более или менее существенное истончение кортикального слоя этой кости и развивается ее умеренный остеопороз. Основная нагрузка на стопу начинает падать на II и
III плюсневые кости. Из-за этого усиливается рабочая гипертрофия II плюсневой кости и появляется рабочая гипертрофия III плюсневой кости. Диафизы этих костей покрываются мощным кортикальным слоем, отчетливо выявляются паростозы. Соответственно этим особенностям нагрузки стопы и расположения плюсневых костей на подошве, под головками II и III плюсневых костей, развиваются омозолелости. Однако в этот период времени связочный аппарат стопы еще находится в состоянии субкомпенсации. Поэтому выраженность поперечного свода изменяется в зависимости от функции: при нагрузке стопы ее поперечный свод полностью исчезает, а без нее появляется вновь. Эти изменения соотношений обнаруживаются при сопоставлении двух подошвенных рентгенограмм стопы, из которых одна произведена при нагрузке конечности, а другая при полной ее разгрузке.
При декомпенсации связочного аппарата поперечный свод стопы, вне зависимости от нагрузки, постоянно находится в состоянии полного распластывания. При этом нагрузка равномерно распределяется на все плюсневые кости. Вследствие этого постепенно исчезает рабочая гипертрофия II и III плюсневых костей и все плюсневые кости оказываются покрытыми равномерно тонким кортикальным слоем, без утолщения каких-либо участков его.
С самого начала развития поперечного плоскостопия, одновременно с отклонением I плюсневой кости кнутри, происходит ротация ее в этом же направлении, вследствие чего ее тыльная поверхность постепенно становится внутренней. Одновременно в том же направлении ротируется и I палец, из-за чего его ноготь постепенно поворачивается кнутри настолько, что при полной декомпенсации свода стопы он располагается перпендикулярно к плоскости опоры. Вследствие этого на подошвенных снимках стопы получается изображение основной и концевой фаланг I пальца в боковой проекции. Реже фаланги сохраняют нормальное положение.
При ротации I плюсневой кости одновременно перемещаются и сесамовидные кости, сочленяющиеся с плантарной поверхностью ее головки. По мере того, как плантарная поверхность I плюсневой кости становится наружной, на подошвенных снимках стопы на фоне I межкостного промежутка появляется изображение сесамовидных костей. Сначала выступает латеральная сесамовидная кость, а изображение медиальной проецируется на наружный участок головки I плюсневой кости. Затем обе сесамовидные кости выявляются на фоне I межкостного промежутка, при этом иногда их изображения суммируются.
Это явление в значительной мере объясняется также изменениями соотношений в суставах сесамовидных костей и головки I плюсневой кости.
Нарастание плоскостопия приводит к соскальзыванию с I плюсневой кости сухожилий, прилежащих к ее плантарной поверхности и содержащих сесамовидные кости. Это вызывает смещение сесамовидных костей кнаружи от головки I плюсневой кости. При этом внутренняя сесамовидная кость становится на место наружной, а наружная — вывихивается. При полной декомпенсации связочного аппарата стопы и резких нарушениях соотношений в I плюснефаланговом суставе происходит вывих обеих сесамовидных костей.
По мере прогрессирования поперечного плоскостопия нарастает отклонение I пальца кнаружи и в том же направлении начинают отклоняться последовательно II, III и, наконец, IV пальцы. При декомпенсации связочного аппарата стопы обычно отклонены кнаружи четыре пальца и только основная фаланга V пальца располагается на продолжении оси соответствующей плюсневой кости или отклоняется кнутри.
Вследствие отклонения I плюсневой кости кнутри, а I пальца кнаружи соответствующая основная фаланга соскальзывает с головки I плюсневой кости и развивается постепенно увеличивающийся подвывих этого сустава со смещением суставной впадины кнаружи. При выраженном поперечном плоскостопии возникает подвывих II и III плюснефаланговых суставов, со смещением основных фаланг кнаружи и к тылу. По мере нарастания декомпенсации связочного аппарата происходит вывих этих суставов, а при полной декомпенсации развивается вывих и I плюснефалангового сустава, сопровождающийся вывихом обеих сесамовидных костей. Одновременно нередко возникает молоткообразное искривление II и III пальцев из-за сгибательной контрактуры межфаланговых суставов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.