После операций требуется очень внимательный послеоперационный уход и принятие своевременных мер по профилактике ряда осложнений, которые возможны в этих случаях.
В первые часы внимание послеоперационного ухода должно направляться на борьбу с послеоперационным шоком или на профилактику вторичного шока. Переливание крови при операции продолжают в палате. Если во время внутригрудной операции шока на операционном столе не наблюдалось, такое переливание должно продолжаться не более 2 часов. Если кровяное давление держится выше 100 мм ртутного столба более часа, переливание крови можно прекратить. В подавляющем большинстве случаев, вторичный шок развивается в первые 2 часа после операции.
Вторая неотложная задача послеоперационного ухода за больным — борьба с аноксемией. Из-за уменьшения объема дышащей легочной ткани, из-за ослабления дыхательных движений ребер и диафрагмы, подавления кашлевого толчка и закупорки слизью некоторых сегментарных бронхов явления гипоксемии могут быть значительными. Часто они не распознаются и могут явиться причиной возникновения других послеоперационных осложнений.
Гипоксемия обычно протекает без одышки и цианоза, но такие симптомы, как головная боль, беспокойство и некоторое помрачение сознания, могут быть вызваны ею. В таких случаях требуется систематическая кислородная терапия, продолжительность которой должна измеряться несколькими днями, причем в первые послеоперационные дни кислород дают в течение почти всего времени, а в дальнейшем — со все большими перерывами.
Наиболее удобный способ подачи кислорода при послеоперационном уходе — подведение увлажненного кислорода к ноздрям больного с помощью резиновых трубок или непосредственно из баллона с редуктором, или из кислородных подушек, поставленных в специальный станок и находящихся под постоянным давлением. Очень удобна централизованная подача кислорода, когда баллоны стоят в нижнем этаже и кислород из них по специальным трубкам подводится к постели больного.
Профилактика пневмонии
Очень важной задачей является профилактика пневмоний в послеоперационном периоде и борьба с ателектазом, наступающим после операции. Операции ведут к ослаблению дыхательных движений грудной клетки из-за неизбежных болей, имеющих место в послеоперационном периоде. Большие дозы морфина уменьшают эти боли, но угнетают дыхательный центр и поэтому также не могут являться достаточной мерой профилактики пневмонии. Были испытаны такие меры, как укладывание больного в тренделенбурговское положение в первые часы после операции. Однако для некоторых, особенно для пожилых больных это положение очень тягостно, а подчас даже невыносимо. Применение внутрикожной блокады по Сперанскому или сино-каротидной блокады также не приносит существенных результатов. Подкожное введение растворов сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в ряде случаев не предупреждает возникновения пневмонии.
Лучшим профилактическим мероприятием пневмонии надо признать аспирацию содержимого бронхиального дерева еще на операционном столе с повторением ее в палате. В некоторых случаях, особенно при наступающем послеоперационном ателектазе, следует прибегать к аспирации через бронхоскоп. Хорошее действие может оказать введение в трахею антибиотика а в конце операции, ранняя дыхательная гимнастика с ингаляцией аэрозоля антибиотика.
При всех операциях на органах грудной клетки, связанных со вскрытием плевральной полости, устанавливается закрытый подводной дренаж, требующий относительно сложного послеоперационного ухода. Исключение составляют пневмонэктомии, после которых наличие дренажа может привести к острому смещению средостения в больную сторону с тяжелыми последствиями. Дренаж в плевральной полости приводит к опорожнению последней от воздуха и кровянистой жидкости, которая скапливается там нередко в значительном количестве (в первые сутки, иногда до 600—800 мл). Опорожнение полости способствует более полному и равномерному расправлению оставшейся части легкого и избавляет больного от тягостных пункций плевры в послеоперационном периоде. Через сутки-двое дренаж нужно извлечь, соблюдая все предосторожности, чтобы предупредить попадание воздуха в плевральную полость. Для этого в момент извлечения дренажа врач сжимает кожу над дренажем и сразу же по извлечении его накладывает кожный шов на рану. Перед извлечением дренажа надо обязательно ввести в плевральную полость раствор антибиотика в больших дозах.
Во избежание открытого пневмоторакса надо строго следить за тем, чтобы дренаж не выскальзывал из бутыли. Для этого немедленно после введения его нужно фиксировать к бутыли. Важно инструктировать ухаживающий персонал в отношении техники смены бутыли. Производящий эти манипуляции должен помнить, что при этом последнюю никогда нельзя поднимать выше кровати во избежание попадания жидкости из нее в плевральную полость. Весьма целесообразным надо признать применение двухбутылочного дренажа (по Линбергу) или активного дренажа (по Субботину-Пертесу).
Послеоперационный уход за раной
Послеоперационное ведение раны представляет собой важную задачу после операции на грудной клетке, так как хотя бы частичное расхождение раны может привести к пневмотораксу и эмпиеме. После тотального удаления легкого негерметичность раны приводит к развитию подкожной эмфиземы, увеличению отрицательного давления в остаточной плевральной полости и как следствие этого к смещению средостения в больную сторону, иногда весьма значительному.
Чтобы предотвратить подобное осложнение, рана, особенно при переднем разрезе, должна быть тщательно ушита. При появлении красноты и отека краев раны нужно как можно раньше снять часть кожных швов и опрыскать края раны раствором антибиотиков. Это может привести к купированию нагноительного процесса. Если, несмотря на эти меры, нагноение продолжается, надо расширить края кожной раны, по возможности не раскрывая полости, а сделав перевязку, стянуть края раны липким пластырем.
Послеоперационное обезболивание
Борьба с болями является важным разделом послеоперационного ухода. Известно, что перелом даже одного ребра, особенно у пожилых людей, затрудняет дыхание и приводит к поверхностному дыханию, вследствие чего возникает та или иная степень гипоксемии.
Для профилактики болей некоторые хирурги перед окончанием операции раздавливают межреберные нервы, другие впрыскивают 70% спирт, третьи смазывают рану чистым спиртом.
Чаще всего во время послеоперационного ухода приходится прибегать к повторному применению морфина, дозы которого надо индивидуализировать, так как некоторые больные плохо переносят его. Морфин, снижая боли, облегчает дыхательные движения и тем самым способствует профилактике пневмоний. Однако слишком большие дозы его угнетают дыхательный и кашлевой рефлекс принося больше вреда, чем пользы.
Для борьбы с болями и нарушениями сна после операции рекомендуется, как и в предоперационном периоде, применение пантопона, которые можно назначать внутрь или, что еще лучше, вводить внутривенно капельным способом сразу после операции.
При нормальных условиях боли постепенно успокаиваются. Поэтому упорные, особенно нарастающие боли говорят за какие-то дополнительные причины, усиливающие их. Такими причинами могут быть воспалительный и нагноительный процессы. Там, где боли упорно держатся в послеоперационном периоде, можно применить введение 70% спирта в межреберные нервы. В этих случаях надо определить наиболее болезненные участки и произвести спиртовую блокаду не только того нерва, где боль выражена сильнее, но и на 1—2 ребра выше и ниже него.
Лечение вздутия живота при послеоперационном уходе
Борьба с метеоризмом при послеоперационном уходе является довольно трудной задачей. Несомненно, что в его возникновении большую роль играет травма блуждающего нерва, особенно захватывание крупной ветви в шелковую лигатуру. Исходя из этих соображений, очень важно следить за тем, чтобы не захватить ствол блуждающего нерва. Если нерв попал в лигатуру и освободить его нельзя, надо пересечь его выше и ниже лигатуры.
В борьбе с метеоризмом хорошее действие оказывают небольшие дозы прозерина или физостигмина, кроме того, в этих случаях вводят тонкий зонд в желудок на длительный срок, применяют согревающий компресс на живот и прибегают к другим общепринятым мерам послеоперационного ухода.