Осложнения лапароскопической холецистэктомии (повреждение желчных путей, кровотечение)

Лапароскопическая холецистэктомия стала методом выбора при лечении симптоматической желчнокамен­ной болезни. Ускоренное выздоровление и удовлетво­ренность пациентов результатами привели к быстрому началу применения лапароскопических методик в хи­рургии желчного пузыря. В процессе эволюции этой техники в 1980-1990-х гг. стало ясно, что она имеет более высокий риск развития осложнений (особенно повреждений крупных желчных протоков) в сравне­нии с открытой холецистэктомией. Первоначально это связывали с курсом обучения, но затем стало понятно, что частота развития данного осложнения была выше, даже несмотря на адекватное обучение лапароскопии и хирургический опыт, — в этом аспекте открытая хо­лецистэктомия обладает небольшим преимуществом. Крупные исследования популяционных баз дан­ных показали, что при лапароскопической холецистэк­томии отмечается повышенная частота встречаемости повреждений общего желчного протока. Однако при метаанализе крупных исследований схожих дан­ных получено не было, и поэтому в большинстве слу­чаев лапароскопическую холецистэктомию следует предпочитать открытой операции.

Несмотря на осознание, что лапароскопическая хо­лецистэктомия сопровождается более высокой часто­той повреждений желчных протоков, преимущества лапароскопической холецистэктомии способствовали продвижению этой техники (и, возможно, всей лапа­роскопической хирургии) на новый уровень. С призна­нием лапароскопии появилось много новых возможно­стей, но также и ограничений, рекомендаций и правил, которые были разработаны для профилактики разви­тия осложнений. В настоящее время эти рекомендации должны быть известны всем хирургам, проводящим лапароскопическкую холецистэктомию, они включают такие термины, как «критический взгляд» и «невоз­можность прогресса». Понимание ограничений воз­можностей техники, поддержание низкого порога конверсий в открытую операцию или даже возможность прекращения операции с оставлением холецистостомы — все это должно прочно укорениться в сознании каждого хирурга. Однако осложнения при проведе­нии данной методики все еще встречаются.

АНАТОМИЯ

Для того чтобы избежать развития осложнений, необ­ходимо детальное знание нормальной анатомии и ано­малий развития билиарной системы. Часто встречае­мые аномалии строения печеночных артерий и прото­ков могут повысить опасность неудачного исхода лапароскопической холецистэктомии. Желчный пузырь обычно расположен справа от общего желчного протока, а соустье пузырного и общего желчного протоков находится сразу же выше начального отдела немобилизованной поджелудочной железы. Соустье может располагаться в любом месте внепеченочных желчных путей: от печеночных протоков выше би­фуркации до интрапанкреатического отдела общего желчного протока и по всей окружности общего пече­ночного протока. В литературных источниках описа­ны различные «вероломные» конфигурации желчных протоков, к которым относятся «скрытый» пузырный проток и низкое впадение 7-го и 8-го печеночно­го сегментарного протока. Эти аномальные соустья дистальных протоков встречаются нередко, примерно у 10-15% пациентов. Аномальная анатомия протоков может сделать диссекцию более утомительной и труд­ной, но не должна привести к крупным осложнениям. Методы, позволяющие избежать повреждений даже в этих ситуациях, описаны ниже.

Аберрантная печеночная артерия, в особенности правая печеночная артерия, имеется у 10-20% пациен­тов. Обычно встречаются следующие варианты ветвле­ния правой печеночной артерии: медиальная правая печеночная артерия, которая проходит сзади общего желчного протока (60%), медиальная правая печеноч­ная артерия, проходящая кпереди от общего желчно­го протока (25%), и аберрантная печеночная артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии и про­ходящая сзади от общего желчного протока (15-25% случаев). Задняя, или аберрантная, правая печеночная артерия представляет собой опасность при любой диссекции ниже пузырного протока, ее диссекцию необ­ходимо проводить в воротах печени.

ЖЕЛЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В результате многолетних наблюдений были уста­новлены наиболее часто встречаемые осложнения.

Классическое повреждение и его варианты явля­ются наиболее частыми и грозными осложнениями; также возможны термические повреждения, истече­ние желчи и оставление камней в протоках.

Классическое повреждение желчных протоков

Классическое лапароскопическое повреждение про­исходит во время диссекции, в начале холецистэкто­мии, когда общий желчный проток принимают за пу­зырный.

Варианты классического повреждения желчных протоков

Часто встречается следующий вариант классиче­ского повреждения: из-за недостаточной диссекции или тракции, натягивающей общий желчный проток, после правильно наложенной на проксимальный отдел пузырного протока клипсы дистальную клипсу накла­дывают на общий желчный проток. Пузырный проток пересекают рядом с его соустьем с общим желчным протоком, что ведет к образованию тотального прок­симального желчного свища и обструкции общего желчного протока. Эти повреждения чаще встреча­ются у пациентов с коротким пузырным протоком или при его отсутствии. Общепринята классификация повреждений вследствие неправильной идентифика­ции Страсберга.

Термическое повреждение

Второй по распространенности тип крупных по­вреждений билиарной системы связан с избыточ­ной электрокоагуляцией, вызывающей образование стриктур желчных протоков. Это может произойти при неоправданном использовании электрокоагу­ляции во время первичной мобилизации пузырного протока. Пересечение протоков и сосудов в этой области нельзя проводить с помощью электро­коагулятора, так как распространение термальной энергии на протоки может привести к катастрофиче­ским результатам. Термическое повреждение влечет за собой коагуляцию и нарушение кровоснабжения тонких протоков нормальной билиарной системы, имеющих маленький калибр. Кровоснабжение может быть нарушено и в связи с аномальным кровоснабже­нием, которое особенно повышает риск повреждения. Эти повреждения могут быть диагности­рованы через недели и месяцы после операции, и ре­конструкция их очень сложна.

Желчеистечение

Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии могут обусловить различные повреждения билиарного дерева или другие технические проблемы. Желчеистечение после операции возможно при клас­сическом повреждении и его вариантах, частичном разрыве протока, повреждении добавоч­ного желчного протока и из пузырного протока. Ис­течение желчи из ложа желчного пузыря или мелкого добавочного протока трудно распознать во время опе­рации. Небольшое истечение желчи наблюдается чаще, чем этого следовало ожидать, но не приводит к побочным эффектам. Значительное истечение, однако, в итоге ведет к развитию желчного перитонита или болям, при которых требуется проведение обсле­дования. Фактически жалобы любого пациента на дис­комфорт после операции, часто сразу после выписки, должны заставить хирурга провести обследование на предмет возможного желчеистечения, которое мо­жет быть отдаленным проявлением нераспознанного повреждения протоков. Истечение желчи при от­сутствии повреждений крупных протоков обычно прекращается после стентирования, дренирования брюшной полости перкутанными дренажами или при­менения комбинации двух этих методов. Подтекание желчи из культи пузырного протока может отмечаться при неадекватном наложении клипсы или ее миграции либо когда она наложена слишком грубо и вызвала некроз протока в результате сдавления. Это особенно характерно для случаев острого холецистита, когда ткани отечные и рыхлые.

Диагностика повреждений желчных путей

Повреждение желчных путей может оказаться нерас­познанным во время операции, даже в случае прове­дения холангиографии. Обзор видеосъемок опе­раций, при которых случались повреждения, показал, что ключ к источнику повреждения следовало искать во время операции. Специфическими ключами к выявлению повреждений желчных протоков явля­ются: пузырный проток с большим, чем обычно, диа­метром; наличие необъяснимой желтой желчи пече­ночного типа; необычное кровотечение; кровотечение из мест, в которых его трудно остановить, или пересе­чение двух разных протоков.

Большинство пациентов жалуются на наличие боли как начального симптома повреждения. Полная обструкция желчных путей или холангит обычно нехарактерны для повреждения желчных про­токов. Лапароскопическая холецистэктомия, как пра­вило, не сопровождается сильными болями после опе­рации, и пациенту с неадекватными болями, которые персистируют после операции, необходимо провести РХПГ или КТ. Простой и неинвазивный тест для определения желчетечения — радионуклидный метод с использованием ^99mTc-IDA (HIDA scan). Небольшое подтекание желчи в ложе желчного пузыря или моррисонов карман можно обнаружить с помо­щью изотопного сканирования, а желчный асцит мо­жет располагаться по всей брюшной полости или скап­ливаться в отлогих местах.

Если подозревают желчеистечение или обструк­цию желчных путей, первым методом обследования в алгоритме лечения станет РХПГ. С ее помощью можно установить полную обструкцию общего желчного протока при классическом по­вреждении или одном из его вариантов либо непол­ную обструкцию или утечку желчи. Помимо этого, при использовании РХПГ возможно проведение дру­гих инвазивных процедур (стентирования, бужирования стриктуры, сфинктеротомии или экстракции камня). Для диагностики проксимальных повреж­дений желчных путей и для выявления источника утечки желчи полезно провести чреспеченочную холангиографию. Дренажи, которые устанавливают во время чрескожной чреспеченочной холангио­графии, важны для интраоперационной идентифи­кации поврежденных протоков. Если планируются ревизия и реконструктивная операция, их необходи­мо установить с двух сторон. Проведение КТ после установки перкутанных дренажных трубок и введе­ния контраста может способствовать дренированию скоплений желчи и предоперационной стабилиза­ции состояния пациента. Первостепенную важность имеют быстрая диагностика и направление в специ­ализированные центры.

Лечение повреждений желчных протоков

Классическое повреждение и его варианты подлежат реконструкции с помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру. Так поступают независимо от вре­мени выявления повреждения, будь то во время опе­рации или, как это обычно бывает, через дни и недели после первичной процедуры. Перед операцией необ­ходимо точно идентифицировать анатомию холедоха и установить чреспеченочные дренажи. С помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру можно реконструировать большинство повреждений, в том числе и повреждения внутрипеченочных желчных протоков. Необходимо, чтобы операцию проводил опытный гепатобилиарный хирург, посколь­ку наилучшие отдаленные результаты имеет именно первая попытка реконструкции.

Термальное повреждение или рубцовый процесс могут вызвать образование стриктуры, напомина­ющей рак желчного протока. Плотность и структура поврежденной ткани могут очень затруднить интраоперационную идентификацию анатомии протоков и последующую реконструкцию. Удаленную рубцовую ткань необходимо послать на гистологическое иссле­дование. Стриктуры внепеченочных протоков могут быть вызваны неправильным наложением клипсы на проток или термальной энергией. Небольшая часть стриктур поддается лечению с помощью перкутанной или ретроградной (при РХПГ) баллонной дилатации, в то время как большинство из них требуют гепатикоеюностомии. Подтекание желчи из пузырного протока или при небольших повреждениях общего желчного протока обычно прекращается после чрескожного дре­нирования или при выполнении его комбинации с эндоскопическим стентированием. В таких ситуациях РХПГ позволяет диагностировать и излечивать сопут­ствующую патологию (к примеру, оставшиеся в протоках камни). Октреотид может снизить объем утечки и ускорить заживление. Если все перечисленные меры не привели к достижению желаемого эффекта, в ито­ге может понадобиться оперативное вмешательство для прекращения желчеистечения.

Профилактика повреждений желчных путей

Почти всех повреждений желчных путей во время лапароскопической холецистэктомии можно избе­жать. Перед началом любой диссекции необходимо четко визуализировать на мо­ниторе дно желчного пузыря и область ворот печени. Желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка или печень не должны засло­нять операционное поле. Анализ видеозаписей опера­ций, при которых произошло повреждение, показал, что неадекватная визуализация из-за неопытности хирурга или механических трудностей может приве­сти к неправильной интерпретации анатомии и после­дующему повреждению. До тех пор, пока с точностью не будет определено место перехода пузырного протока в шейку желчного пузыря, нельзя накладывать клипсы или пересекать трубчатые структуры.

Наиболее важны четыре признанных метода иден­тификации анатомии: холангиография, критическая оценка ситуации, инфундибулярная техника и диссекция основных желчных протоков таким образом, чтобы идентифицировались общий желчный, общий печеночный и пузырный протоки в местах их слияний. Страсберг заявляет, что два последних метода непри­емлемы, так как могут ввести оператора в заблуждение или потенциально принести много вреда. Другими спе­циалистами, в том числе и авторами настоящей главы, рекомендуется метод критической оценки ситуации. Проводят адекватную мобилизацию треуголь­ника Кало, которая позволяет убедиться в том, что нет структур, идущих в сторону печени, а имеются только структуры, соединенные с воронкой желчного пузыря. Через «окно», образовавшееся при диссекции, прово­дят инструмент, что и доказывает правильную интер­претацию анатомии.

Интраоперационная холангиография особенно не­обходима для профилактики повреждений желчных путей. С ее помощью можно идентифи­цировать добавочные желчные протоки, и тогда (в не­большом числе случаев) на основании проведенной интраоперационной холангиографии будет изменен план операции. Вопрос об обязательности проведе­ния холангиографии остается спорным. Однако ее необходимо провести при возникших затруднениях относительно анатомии протоков, осложненной дис­секции или в случае неопытности хирурга. Недавно проведенное исследование, включавшее 171 пациента с повреждениями желчных путей при лапароскопиче­ской холецистэктомии, показало, что если проводили интраоперационную холангиографию, тяжесть и сте­пень повреждения по Висмуту были менее тяжелыми. К тому же во многих случаях правильная интерпрета­ция холангиограмм может препятствовать переходу повреждения на более серьезный уровень. В заклю­чение необходимо отметить, что следует всегда при­держиваться консервативных взглядов относительно конверсии лапароскопической холецистэктомии в от­крытую операцию. Конверсию в открытую операцию следует воспринимать не как осложнение или признак неопытности, а как проявление здравомыслия.

Методы, позволяющие избежать повреждений желчных протоков

• Четкая, незатрудненная визуализация воронки/ треугольника Кало
• Хорошая краниальная ретракция дна пузыря, ретракция воронки книзу и латерально
• Диссекция жировой/ареолярной ткани от воронки по направлению к общему желчному протоку и никогда наоборот
• Абсолютная визуализация соустья пузырного протока и желчного пузыря, освобожденных от других тканей
• Холангиография для подтверждения анатомии и исключения другой патологии
• Добавочные/аномальные протоки встречаются редко, не надо искать их там, где их нет
• Проток, который шире, чем стандартная клипса, является общим желчным протоком, за исключением случаев, когда не доказано другое мнение
• Нельзя вслепую применять клипирование или электрокоагуляцию для остановки кровотечения
• Часто для очистки операционного поля и оптимизации обзора необходимо применять орошение
• Рутинно применяют от шести до восьми клипс, если необходимо большее их количество, надо провести конверсию в открытую операцию
• Задайте себе вопрос, ведь, возможно, если вам приходится проводить конверсию в открытую операцию, то это значит, что вы должны это сделать

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Кровотечение

Источником кровотечения, не связанного с повреж­дением желчного протока, может быть диссекция око­ло ворот печени, культя пузырной артерии или само ложе желчного пузыря. Кровотечение из ворот печени должно стать показанием к конверсии в открытую опе­рацию, так как неточное клипирование или электро­коагуляция могут повредить желчный проток или уси­лить кровотечение. Культю пузырной артерии можно захватить и повторно наложить клипсы или петлевой узел. Если это окажется трудным из-за интенсивности кровотечения, необходимо немедленно перевести опе­рацию в открытую форму. Кровотечение из ложа желч­ного пузыря можно прижать самим органом, если он еще не отсечен. Можно еще коагулировать отдельные источники кровотечения, а для тампонады кровотече­ния из печеночного ложа использовать местные гемостатические агенты. Продолжающееся кровотечение, которое трудно остановить, или кровотечение, исходя­щее из ворот печени, могут привести к повреждению желчных протоков, поэтому в таком случае показана конверсия в открытую холецистэктомию.

Камни, выпавшие из желчного пузыря

Камни могут выпасть из желчного пузыря во время диссекции его от ложа или при извлечении желчного пузыря из брюшной полости. Попадание камней в брюшную полость обычно не вызывает осложнений, но описаны подпеченочные и внутрибрюшные абсцессы, обусловленные таки­ми камнями. В этих случаях требуются лапаротомия, удаление камней и дренирование абсцесса. Существу­ют сообщения о миграции камней в ткань печени, желудочно-кишечный тракт, а также через диафрагму в ткань легкого, что вызвало выделение камней с мо­кротой и холелиторею. Сответствующая антибиотикотерапия, аспирация желчи и орошение брюш­ной полости в случае наличия оставшихся в брюшной полости камней приводят к тому, что послеоперацион­ный период не отличается от такового при отсутствии перфорации желчного пузыря.

Электрохирургическое повреждение

Очевидно, что использование электрохирургии весь­ма важно для проведения лапароскопической холецистэктомии. Детальный обзор этой темы находится за рамками темы данной главы, но она хорошо описана в других источниках. Для безопасного использования электрохирургии в лапароскопии требуется понима­ние некоторых основных принципов.

Длина лапароскопических инструментов достига­ет 30-50 см. Однако поле зрения на мониторе в про­цессе операции составляет обычно не более 5-10 см в диаметре. Таким образом, все происходящее с прок­симальными 20 см инструмента при работающем электрооборудовании остается за пределами видимо­сти хирурга. Хотя большинство инструментов имеет изоляцию, адекватную для стандартного применения, большая часть изолированной поверхности инстру­мента хирургу не видна. Если защитный слой повреж­дается, может произойти электротравма окружающих органов брюшной полости.

С распространением лапароскопии в общей хи­рургии резко увеличилось количество конструкций инструментов. В качестве одного из неудачных со­четаний можно назвать комбинацию металла и пла­стика при изготовлении троакара и его канюли. Про­хождение металлической канюли через пластиковую втулку необходимо признать негодным из-за ее спо­собности создавать емкостную пару с последующим разрядом электрической энергии в полые органы. К тому же инструменты с присоединен­ным монополярным источником тока могут случайно контактировать с лапароскопом. Если используется цельнометаллический кожух, ток безопасно проходит через троакар и брюшную стенку. Однако если кожух пластиковый, ток может проходить через прилежа­щие органы, находящиеся вне операционного поля, потенциально вызывая их повреждение. Электро­коагулятор при соприкосновении с тканями активно генерирует тепло. Тепло, которое передается во вре­мя диссекции пузырного протока, пузырной артерии или окружающих тканей на билиарное дерево, может вызвать ишемию и образование стриктур внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков. Для профилактики грозных осложнений рекоменду­ется крайне осторожное использование электрохи­рургического оборудования.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Лапароскопическкая холецистэктомия в настоящее время — «золотой стандарт» в лечении симптоматиче­ских камней желчного пузыря. Эта операция безопас­на, а осложнения встречаются достаточно редко. Однако возникшие осложнения могут вызывать тяже­лые последствия. Поскольку требования к хирургии желчного пузыря в настоящее время такие, что неко­торые врачи проводят лапароскопическую холецистэктомию как хирургию одного дня, наличие тяжелых осложнений может весьма негативно сказать­ся как на пациенте, так и на самом хирурге. Неудиви­тельно, что это привело к быстрому росту количества судебных исков относительно врачебной ответствен­ности и сделало повреждение желчных путей наиболее частой причиной судебных разбирательств в гастроинтестинальной хирургии. Внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии привело к не­большому увеличению частоты возникновения наи­более серьезных повреждений желчных путей, хотя точная информация на эту тему отсутствует. Частота образования повреждений, по данным различных со­временных исследований, составляет примерно от 0,3 до 0,6%.

Избежать наиболее серьезных осложнений помо­гают строгое следование рекомендациям в отношении диссекции треугольника Кало и получение «необходи­мого вида» операционного поля либо же осознанная конверсия в открытую операцию или даже холецистостомию. Хотя авторы главы и применяют холангиографию селективно, неправильная идентификация ана­томических структур все еще приводит к ятрогенным повреждениям, и при исследовании больших групп населения получены интересные данные, которые по­казали снижение частоты образования повреждений при плановом применении холангиографии. В дей­ствительности пока нельзя сделать точных выводов по этому вопросу, и его разрешение будет возможным только в случае проведения достаточно масштабного проспективного рандомизированного исследования. Данное исследование поможет выяснить, приемлем ли такой метод.

Если осложнение уже имеет место, разумным бу­дет направить пациента в специализированный центр для проведения соответствующей реконструкции. По­вреждения потенциально сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и значитель­ным уровнем смертности.

Новые методы периоперационной идентификации и изображения анатомии сосудов и желчных протоков помогут еще более снизить частоту образования по­вреждений при лапароскопической холецистэктомии.