Лечение желчнокаменной болезни может быть хирургическим (операция) и консервативным (растворение и дробление камней). О применении хирургических методов лечения желчнокаменной болезни при бессимптомном течении ведется множество споров.
В одном из американских исследований проанализированы истории болезни пациентов с латентным заболеванием. Небольшому количеству больных, поступивших в крупное медицинское учреждение, диагноз был поставлен с помощью УЗИ при проведении планового обследования. В этом исследовании у 2% пациентов, у которых конкременты были обнаружены случайно, со временем появились симптомы болезни (чаще в виде желчной колики или признаков холецистита, нежели в виде желтухи, эмпиемы желчного пузыря или холангита). C.K. McSherry наблюдал за больными ЖКБ 5 лет. Лишь у 10% пациентов с бессимптомным течением заболевания в итоге появились симптомы, и только 7% больных потребовалось оперативное вмешательство. Конкременты считают фактором риска развития рака желчного пузыря, однако карцинома в начальной стадии во время операции была обнаружена лишь у одного пациента с холецистолитиазом (всего в исследования участвовал 691 пациент).
Оперативные методы лечения желчнокаменной болезни при бессимптомном течении нецелесообразны. Согласно исследованиям, при естественном течении заболевания признаки холецистита развиваются не более чем у 2% пациентов в год.
Неоперативные методы лечения желчнокаменной болезни
Литолитическая терапия при желчнокаменной болезни
В начале 1970-х гг. появился огромный интерес к веществам, способным растворять конкременты желчного пузыря. К таким средствам относят хенодезоксихолевую кислоту. Необходимые условия для применения метода — нормальная функциональная активность пузыря, множество мелких конкрементов (в этом случае, в отличие от небольшого количества крупных камней, больше общая площадь поверхности для контакта с растворяющим препаратом) и рентгенопрозрачность (средство можно использовать лишь при холестериновых конкрементах, не содержащих кальция или пигмента, препятствующих действию растворителя). Эффекта при данном способе лечения желчнокаменной болезни достичь было трудно, для верификации исчезновения конкрементов при УЗИ требовалось от 6 до 12 мес. Побочные эффекты лечения хенодезоксихолевой кислотой: колики в животе, диарея и повышение печеночных ферментов. Несмотря на хорошие начальные результаты, конкременты желчного пузыря часто образовывались вновь, если терапия была приостановлена. Урсодезоксихолат оказался эффективнее хенодезоксихолевой кислоты. Исследования, проводимые на протяжении 18 лет, продемонстрировали существенное уменьшение симптомов ЖКБ при применении урсодезоксихолевой кислоты. Отмечено незначительное количество побочных эффектов. Широкое использование препарата ограничивают затраты на совершенствование метода, частота развития рецидивов и несоблюдение принципов терапии.
У пациентов, принимающих препараты для растворения конкрементов желчного пузыря, рецидивы заболевания возникают чаще в первые несколько лет после прекращения терапии: 13% в первый год, 31% спустя 3 года, 43% спустя 4 года и 49% спустя 11 лет после окончания лечения. Хотя повторно появляющиеся конкременты снова могли быть растворены, рецидив неизбежно развивался после прекращения приема препарата.
Литотрипсия при желчнокаменной болезни
Литотрипсия – дробление камней. Успешное применение литотрипсии для удаления конкрементов почек привело к широкому использованию этого метода и для удаления камней желчного пузыря. Первые литотрипторы необходимо было погружать в большую емкость с раствором. Впоследствии их заменили маленькими приборами с небольшой площадью контакта и гидродинамической подушкой. Эффективно использовать этот метод не позволили особенности строения желчных протоков. Неудачи литотрипсии при лечении желчнокаменной болезни связаны с сохранением тока желчи не только в пузырь, но и из него, а также с наличием множественных конкрементов. 45% пациентов, подвергшихся литотрипсии, все же нуждались в последующей холецистэктомии. Таким образом, применение литотрипсии оправдано только для деструкции конкрементов, локализованных в протоках и не поддающихся эндоскопическому удалению.
Литолитическая терапия и литотрипсия утратили свое значение после внедрения лапароскопической холецистэктомии.
Оперативное лечение желчнокаменной болезни
Открытая холецистэктомия
За 10 лет до внедрения лапароскопической холецистэктомии хирургическое удаление пузыря было потеснено альтернативными методами — «растворяющей» терапией и экстракорпоральной литотрипсией.
Смертность при проведении открытой холецистэктомии стала снижаться за несколько лет до появления лапароскопических методов лечения: показатель смертности не превышал 1%. Ревизию холедоха рассматривали как фактор, повышающий риск открытой холецистэктомии в 4-8 раз. При сравнении результатов исследований, проведенных в Северной Америке и Центральной Европе обнаружено, что осложнения развились у 12-14% пациентов; ревизию холедоха проводили 8,6% пациентов в Торонто и 17,9% — в Женеве; доля эффективно выполненных ревизий составила соответственно 61 и 73%. Повышают риск послеоперационной смертности возраст больного, проведение операции для лечения желчнокаменной болезни по экстренным показаниям, поступление пациента в стационар в течение 3 мес после первичной госпитализации и наличие сопутствующих заболеваний. В этом исследовании только 18% послеоперационных смертей было связано с наличием конкрементов желчного пузыря или проведенными оперативными вмешательствами; 48% летальных исходов возникло вследствие декомпенсации сопутствующих сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.
Относительно частоты повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии достоверные данные отсутствуют. Существующие исследования указывают на значение показателя от 1 на 300 до 1 на 1000 операций. При холецистэктомии травмы возникают в результате случайного пересечения и неправильной идентификации структур. У ряда пациентов риск получения травмы увеличивают аномалии развития или патологические изменения протоковой системы. При проведении обширного исследования в Швеции было обнаружено, что риск травмы протока максимален в молодом возрасте и у худых женщин, которым ранее не проводили хирургическое вмешательство. Диспепсия с метеоризмом — наиболее частый симптом холецистолитиаза. После проведения операции частота возникновения подобных явлений достоверно снижалась как у пациентов с холецистолитиазом, так и в контрольной группе.
В течение года после холецистэктомии только 34% пациентов продолжали жаловаться на боли в животе. Ни у кого из 35 больных данных о холелитиазе после холецистэктомии получено не было. Анализ показал, что факторами риска неудовлетворенности эффектом операции служат метеоризм до операции и большая продолжительность болевого синдрома.
Если учесть отсутствие четкой связи жалоб непосредственно с желчнокаменной болезнью, очевидно, что у существенного числа пациентов неприятные ощущения сохраняются и после холецистэктомии.
Холецистэктомия из минидоступа
За несколько лет до начала применения лапароскопической холецистэктомии в попытке снизить операционную травму возродился интерес к открытой холецистэктомии из минидоступа (так называемая минилапаротомия).
Проведено несколько контролируемых исследований. Преимущество лапароскопической холецистэктомии выявлено в одном, другие продемонстрировали большую эффективность минилапаротомии. В одном из последних рандомизированных исследований показано, что после лапароскопической холецистэктомии послеоперационный период протекает более гладко, хотя время операции при лапароскопическом вмешательстве больше.
Техника операции основана на применении специального ранорасширителя для выполнения холецистэктомии от дна желчного пузыря без введения рук хирурга в брюшную полость. Интраоперационная холангиография возможна, но в исследованиях, посвященных этому методу, ее обычно не используют. Большинство авторов, тем не менее, считают, что возможность адекватной идентификации пузырного и холедоха при лапароскопической операции значительно выше. Истинная частота повреждения холедоха при холецистэктомии из минилапаротомного доступа неизвестна, поэтому ее нельзя приравнивать к таковой при применении широких доступов.
Нет оснований рекомендовать холецистэктомию из минилапаротомного доступа в качестве стандартного лечения желчнокаменной болезни.
Лапароскопическая холецистэктомия
Несмотря на малое количество проведенных рандомизированных контролируемых исследований, энтузиазм по поводу применения лапароскопической холецистэктомии продолжает расти. Это обусловлено, в первую очередь, удовлетворенностью пациентов благодаря легкому послеоперационному течению, меньшей выраженности боли, раннему возврату к привычному ритму жизни. Хирургов привлекает возможность хорошей идентификации самого желчного пузыря и протоков с помощью увеличительной оптики; врачей и пациентов — короткий послеоперационный период, приводящий к меньшим общим затратам на лечение.
Симптоматическая желчнокаменная болезнь
Лапароскопическую холецистэктомию при отсутствии противопоказаний со стороны дыхательной и сердечной систем можно использовать для лечения желчнокаменной болезни у всех пациентов с клиническими симптомами холецистолитиаза. Операцию удается успешно выполнить в 95% случаев. Ожирение, острые воспалительные заболевания, наличие спаек и операций в анамнезе обычно не служат противопоказаниями для проведения вмешательства, однако в каждом из перечисленных случаев необходим индивидуальный подход. Техника лапароскопической холецистэктомии была подробно описана в ряде предшествующих работ, включая случаи с применением регионарной анестезии у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы. Лапароскопическую холецистэктомию широко используют у беременных и больных циррозом печени. При проверке работы семи европейских центров оказалось, что 96% проведенных процедур были эффективными у 1236 пациентов, при этом описано только 4 случая травмы желчных протоков. Послеоперационная смертность отсутствовала, среднее время пребывания в стационаре составило 3 дня, а среднее время возвращения к нормальной физической активности после операции — 11 дней.
Острый холецистит
Опасения по поводу распространения инфекции или травмы желчных протоков при проведении лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите не оправдались. В нескольких исследованиях, основанных на большом количестве наблюдений, сообщают об успешном и безопасном выполнении таких операций, хотя случаи повреждения желчных путей и необходимость конверсии встречаются несколько чаще. В ряде случаев для идентификации структур треугольника Кало требовалось применение дополнительных инструментов, ретракторов и боковой оптики. Порой доступ очень облегчает декомпрессия растянутого или воспаленного желчного пузыря.
Осложнения
Смертность пациентов со средней степенью операционного риска при плановом оперативном вмешательстве для лечения желчнокаменной болезни не превышает 1%, операционный риск обычно выше при наличии сопутствующих заболеваний. При лапароскопической операции вероятность инфицирования послеоперационной раны меньше, чем при открытом вмешательстве. Более того, недавно проведенный метаанализ показал, что антибиотикопрофилактика у пациентов с низким риском осложнений при лапароскопической операции не обоснована.
Лапароскопическая холецистэктомия в «стационаре одного дня»
В мире продолжает увеличиваться частота выполнения ЛХЭ в условиях «стационара одного дня». Это лечение желчнокаменной болезни возможно при условии тщательного отбора пациентов, совершенствовании технических навыков и адекватного контроля болевого синдрома, тошноты и рвоты после операции.
«Иглоскопическая» холецистэктомия
Техника операции для лечения желчнокаменной болезни заключается в использовании инструментов диаметром 2 мм и лапароскопа диаметром 3 мм. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов с хроническим холециститом при применении этой техники существенно менее выражены болевой синдром и послеоперационные рубцы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.