Грыжи после операции

Основной особенностью грыж после операции (Hernia ventrales postoperativae) является образование их в послеоперационном рубце.

Чаще всего послеоперационные грыжи возникают: после аппендэктомии, произведенной по поводу прободного аппендицита с дренированием брюшной полости, после лапаротомии по средней линии, операции на желчных путях при косом разрезе, после удаления больших злокачественных опухолей брюшной стенки. Грыжевые ворота располагаются в области рубца, образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Характерна твердость краев грыжевого отверстия, объясняемая развитием здесь плотной рубцовой ткани.

Наружные покровы грыжи после операции могут быть представлены только рубцовой тканью, сращенной с грыжевым мешком, кожей с рубцом посредине, причем последний иногда может быть изъязвлен. Прилежащие к грыжевым воротам мышцы также могут быть рубцово изменены. Грыжевой мешок при послеоперационной грыже может быть различной величины и формы, чаще неправильной, нередко многокамерный, а иногда грыжевой мешок отсутствует, и кишечник лежит в подкожной клетчатке.

Чаще всего грыжи после операции образуются в первое полугодие после вмешательства. Наибольшее число грыж после операции связано с вторичным заживлением раны. Имеют значение способ зашивания брюшной стенки: послойный шов дает значительно реже развитие грыжи, чем простой однорядный, различие в материале шва и напряжение брюшной стенки после операции (кашель, рвота). Особенно неблагоприятно сказывается на возможности возникновения послеоперационной грыжи поперечное рассечение мышц с последующим нагноением раны.

Грыжа по средней линии чаще располагается в нижней части рубца и реже в верхнем его углу. Размеры грыж бывают различными, иногда они достигают очень большой величины и содержат почти весь кишечник. Одиночные грыжи по средней линии встречаются реже, чем по краю прямых мышц и при разрезах косых мышц живота. Одиночные грыжи легко вправимы. Множественные грыжи наблюдаются в 2 вариантах: одни выходят через поперечные щели в апоневрозе при прорезывании швов, а другие выходят через продольные щели на месте разреза апоневроза.

Признаки грыжи после операции

Симптомы послеоперационной грыжи проявляются в виде болевых ощущений, а при больших грыжах — в виде чувства выпирания внутренностей. В зависимости от органа, входящего в грыжевой мешок, у больных наблюдаются диспептические явления — тошнота, отрыжка, рвота, запоры. В грыжевом мешке могут находиться все органы живота, зависимо от локализации грыжи. Сращения этих органов с внутренней поверхностью грыжевого мешка или сдавление их в грыжевых воротах вызывает натяжение и сопровождается болевыми ощущениями.

Распознавание грыжи после операции не представляет затруднений. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, при стоянии больного, является достаточным, чтобы поставить правильный диагноз. При грыжах небольшого размера, особенно у тучных людей, часто приходится производить повторные исследования, чтобы обнаружить небольших размеров грыжевые ворота или выхождение внутренностей. Для точного установления органа, находящегося в грыже, большую помощь часто оказывает рентгенологическое исследование, определяющее не только нахождение в грыже желудка, тонкой или толстой кишки, но и их возможные сращения с мешком.

Лечение грыжи после операции

Лечение их может быть только оперативным. Но у ослабленных больных, у лиц старого возраста, при наличии очень больших дефектов, приходится пользоваться бандажами, мягкими или с пелотами. Изготовлять бандажи надо индивидуально каждому больному, а не по стандарту.

Перед операцией необходимо убедиться в состоянии белой крови (повышенный лейкоцитоз, лейкоцитарная формула) и в отсутствии ускорения реакции оседания эритроцитов, что говорит о скрытой инфекции. Не рекомендуется оперировать лиц, у которых прошел небольшой срок после нагноительного процесса в ране. Дает эффект профилактическое назначение 3 дня перед операцией антибиотиков.

Обезболивание при послеоперационных грыжах применяется преимущественно местное, но очень большие грыжи со значительным размером грыжевых ворот надо оперировать под наркозом.

Оперативное лечение грыж после операции производят различными способами. Так, например, при грыжах после аппендэктомии лучшим способом операции является послойное восстановление брюшной стенки. Кожный рубец иссекают 2 полукружными разрезами, обнажают апоневроз мышцы и освобождают края рубцово измененных внутренней косой, поперечной мышц, после чего вся шейка мешка становится свободной. Вскрывать грыжевой мешок следует осторожно, ибо надо помнить о возможности спаяния кишечных петель с внутренней поверхностью грыжевого мешка. Содержимое грыжевого выпячивания погружают в живот, грыжевой мешок перевязывают лигатурой и отсекают у шейки, края мышц соединяют швами, после чего накладывают швы на апоневроз.

Для грыж после операции белой линии живота Алексинский предложил по удалении грыжевого мешка сшивать брюшину и апоневроз в поперечном направлении, а затем второй линией шелковых швов погружать первый этаж апоневроза швов. Сшивание раны в поперечном направлении дает меньшее натяжение, чем продольный шов.

Способ Сапежко, предложенный им для лечения грыж после операции путем создания дупликатуры апоневроза, особенно удобен для грыж, располагающихся по белой линии.

На принципе послойного сшивания брюшной стенки с укреплением ее мышечной и апоневротической части построена операция Сабанеева.

Предложено также много пластических операций с пересадкой широкой фасции бедра, с перемещением апоневроза и кожной имплантацией, вживлением пластмассовой пленки, полипропилена, а также сеток — металлических и из синтетических нитей. Шиловцев имплантирует кожно-подкожный лоскут после электрокоагуляции эпидермиса, не вскрывая брюшной полости.

Послеоперационные грыжи, появляющиеся после лапаротомии, произведенной при огнестрельном ранении живота, оперируют через 6 месяцев при одиночных грыжах и через 2—3 года при множественных. Техника операции при этих грыжах сложна и заключается в иссечении всего операционного рубца; особые трудности возникают при множественных грыжах. Надо учитывать еще и значительность спаечного процесса, фиксирующего органы между собой и брюшной стенкой.

При отсутствии большого диастаза применяют способ Сапежко. Закрытие больших дефектов производят 2 прямоугольными лоскутами, взятыми из передней стенки влагалищ прямых мышц и подшитыми к медиальным краям их влагалищ. Рекомендует для больших послеоперационных грыж способ cutis-subcutis по Соколову с освобождением лоскута от эпидермиса, вшиванием его в дефект и последующим наложением швов на кожу.

Для закрытия поясничных грыж огнестрельного происхождения предложены пересадки мышечных лоскутов.

Послеоперационный период

Послеоперационное ведение больных заключается в более длительном постельном режиме, чем обычно, приходится принимать во внимание значительное натяжение брюшной стенки, получающееся обычно во время зашивания. Большинство хирургов рекомендует проводить постельный режим 2 недели, сочетая его с лечебной гимнастикой.

Согласно организационно-методическим указаниям Министерства здравоохранения, применение лечебной физкультуры носит наименее активный характер, а вставать разрешается после снятия швов.

Исходы оперативных вмешательств при грыжах после операции зависят в основном от условий заживления раны. Первичное натяжение, как правило, гарантирует отсутствие рецидивов, особенно при дупликатурах, укрепляющих брюшную стенку.

Осложнения грыж после операции

Осложнением послеоперационной грыжи чаще всего является ущемление ее. Оно требует неотложной операции, причем во время нее необходима особая осторожность при вскрытии мешка, поскольку чаще всего его содержимое бывает спаяно с внутренней его поверхностью. От ущемления грыжевого образования иногда трудно бывает отличить картину непроходимости кишечника, обусловленную спаечным процессом как внутри мешка, так и вне его в результате спайки кишечных петель в животе. У этих больных также показано неотложное оперативное вмешательство.

Из других осложнений следует отметить воспаление грыжи, обусловленное наличием дремлющей инфекции содержимого грыжи в результате как воспалительных процессов в петлях тонкой кишки, сальника, других органов, так и нагноения лигатур, воспаления кожных рубцов.

Лечение сообразуется с вызвавшей воспаление причиной и бывает то консервативным (применение антибиотиков), то оперативным (вскрытие гнойников, удаление лигатур). Наконец, наблюдаются осложнения послеоперационной грыжи в виде истончения кожных покровов, разрыва послеоперационного рубца, сопровождающегося выпадением внутренностей. Это требует также неотложной операции в виде радикального грыжесечения.

Профилактика послеоперационных грыж

Заживление раны первичным натяжением определяет в значительной степени правильное формирование рубца и снижает возможность образования послеоперационных грыж. Применение послойного шва также повышает крепость рубца, а однорядный шов через всю брюшную стенку способствует возникновению грыжи. Большое профилактическое значение имеет сохранение иннервации брюшных мышц.

Экспертиза трудоспособности

Большие грыжи после операции вызывают ряд жалоб со стороны больных и ограничивают их трудоспособность. Поэтому послеоперационная грыжа несовместима с профессией, связанной с большим физическим напряжением. Эти больные должны быть переведены на более легкую работу. Часть больных с большими послеоперационными вентральными грыжами неспособна к труду и получает инвалидность II и даже I группы.