Диагностика кишечной непроходимости

Диагностика кишечной непроходимости основывается на данных объективного обследования и данных дополнительных методов исследования.

Данные объективного исследования

Внешний вид больного зависят от вида непроходимости и от срока, прошедшего с начала заболевания до обследования. Они всегда принимают лежачее, лишь иногда коленнолоктевое или другое положение. Лицо в начальном периоде характерно некоторым испугом и побагровением, а в момент болевого приступа становится страдальческим. При дальнейшем развитии заболевания оно бледнеет, черты заостряются, есть холодный пот. Позже при развитии перитонита, глубокой интоксикации и обезвоживании характерны осунувшиеся черты лица, заострившийся нос, запавшие глаза, бледная кожа.

Температура может колебаться в самых широких пределах. В 25% температура в самом начале заболевания повышается. Повышение вызывается основным заболеванием, которое осложнилось развитием непроходимости. В 75% температура вначале бывает нормальной, потом (при развитии перитонеальных явлений) повышается до 38,5° С. При тяжелых формах узлообразования может возникнуть коллапс или шоковое состояние, тогда температура может понизиться до 35—35,8°.

Некоторое значение при диагностике кишечной непроходимости имеет сопоставление температуры в подмышке с прямокишечной температурой. Спустя 3—6 часов после начала прямокишечная температура бывает выше на 1,5—2°С.

Пульс и давление. Вначале частота и характер пульса в значительной степени обусловливаются основным заболеванием, осложнением которого явилась непроходимость. Пульс бывает без изменений, может замедляться и может учащаться. При запущенных формах при диагностике кишечной непроходимости отмечается расхождение между показателями частоты пульса и показателями температурной кривой. Температура отстает от частоты пульса. Такое состояние в прогностическом отношении неблагоприятно. Кровяное давление всегда надо учитывать при решении вопроса об операции и выборе метода обезболивания.

Язык вначале может быть влажным, а потом становится сухим и обложенным. При механической непроходимости бывает неравномерное вздутие живота. По мере удлинения срока болезни развивается общее вздутие живота, на фоне которого можно отметить местную выпуклость.

Важным диагностическим признаком механической непроходимости есть видимая перистальтика, которая продолжается, пока не будет устранено препятствие или не наступит паралич кишечника.

Тщательно проведенная методика исследования живота очень помогает поставить правильный диагноз.

До перитонита живот безболезнен. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицателен, напряжение мышц отсутствует. В момент болевого приступа наоборот, отмечается резистентность. При развитии перитонита пальпация уже будет болезненной, напряжение мышц будет более выражено, однако не достигает той степени напряжения, которая отмечается при перфоративном перитоните и перитоните другого происхождения.

При инвагинации можно определить смещающееся колбасовидное образование, которое способно увеличиваться в размерах и перемещаться. При обтурационной непроходимости иногда можно определить опухоль, кишечные и каловые камни, инородные тела или клубок аскарид, являющиеся причиной заболевания. Выше места препятствия можно обнаружить напряженный, эластический цилиндр (симптом Валя), способный перистальтировать, с шумом опорожняться при пальпации.

Значительную ценность при диагностике кишечной непроходимости имеет шум плеска, который можно считать патогномоничным признаком непроходимости. Перкуторно иногда определяется скопление жидкости в низких местах живота.

При аускультации во время диагностики кишечной непроходимости сначала прослушиваются шумы перистальтирующей кишки, а когда развивается паралич кишечника, то, кроме биения аорты, прослушать ничего не удается.

Никогда не следует забывать ощупать паховые, бедренные каналы, в особенности у тучных больных, чтобы избежать лапаротомии там, где следует произвести грыжесечение. Нужно обязательно выполнить пальцевое ректальное исследование, у женщин и исследование через влагалище. Очень важным признаком в диагностике кишечной непроходимости является так называемый симптом Обуховской больницы — баллонообразное вздутие прямокишечной ампулы. При инвагинации на перчатке иногда бывает кровь. При исследовании через влагалище можно определить кисту яичника, послужившую причиной непроходимости, тазовый абсцесс, инфильтрат, опухоль матки.

Данные вспомогательных методов исследования

Морфологические изменения крови при диагностике кишечной непроходимости сводятся к появлению эритроцитоза (5—6 млн.), значительного лейкоцитоза (12—20 тысяч) со сдвигом влево, эозинопении. РОЭ ускоряется. Процент гемоглобина повышается до 110—140. Отмечается повышение вязкости крови.

Появление морфологических изменений крови одними врачами объясняется как следствие обезвоживания организма, а другими — как результат токсемии, имеющей место при непроходимости кишечника. Эритроцитоз, лейкоцитоз и сдвиг влево являются верными показателями токсического состояния организма при непроходимости.

Заслуживают определенного внимания биохимические изменения крови при диагностике кишечной непроходимости. Впервые биохимические исследования крови при этом заболевании были предприняты американскими врачами, а затем эти исследования начали проводиться и в других странах.

Наиболее детально были изучены хлориды крови. При непроходимости имеется снижение уровня хлоридов с 500—550 мг% до 400— 300 мг%. Чем выше уровень препятствия в кишечнике, тем быстрее начинает снижаться уровень хлоридов. При препятствии в тонкой кишке снижение уровня хлоридов отмечается спустя 8—16 часов от начала, при препятствии в толстой кишке — значительно позже.

Кроме изменения хлоридов крови, при непроходимости отмечается повышение сахара, безбелкового азота, резервной щелочности, сухого остатка крови.

Следует сказать, что сахар остается без видимых изменений только при некоторых формах обтурационной и низкой локализации (сигмовидная кишка) странгуляционной непроходимости.

Из вышеприведенных показателей наибольший практический интерес представляют изменения хлоридов крови, остаточного азота и лейкоцитоз.

Морфологические и биохимические изменения крови при диагностике кишечной непроходимости могут иметь ценность только в сопоставлении их с клиническими, рентгенологическими и другими лабораторными данными.

Изменения мочи носят при диагностике кишечной непроходимости количественный характер и качественный характер. Уменьшение количества мочи почти прямо пропорционально уровню препятствия в кишечнике и продолжительности заболевания. Полная анурия есть плохим прогностическим признаком.
В запущенных стадиях отмечается появление индикана, белка, цилиндров, форменных элементов крови. Индиканурия указывает на процесс гниения в кишечнике, а появление белка, цилиндров, форменных элементов объясняется дегенеративно-некротическими изменениями в паренхиме почек.

Рентгенологические данные при диагностике кишечной непроходимости

Исследование проводится без предварительной подготовки больных, без применения контрастных веществ и должно включать в себя рентгеноскопические данные с последующей рентгенографией на пленке 30 X 40 см. При неясной картине рекомендуется вскоре провести повторное рентгенологическое обследование.

При типичном течении непроходимости на фоне равномерного затемнения брюшной полости видны в местах скопления газа отдельные участки просветления полулунной или продолговатой формы. Нижний контур этих просветлений образован горизонтальным уровнем жидкости, скопившейся в просвете кишечника. Скопление газа горизонтальным уровнем жидкости напоминающем опрокинутую чашу, что и послужило основанием называть этот признак «чашами Клойбера» — по имени автора, описавшего его в 1919 г. Наличие чаш Клойбера считается классическим рентгенологическим признаком непроходимости.

Кроме чашек Клойбера, при диагностике кишечной непроходимости можно наблюдать вздутие петель, образующих светлую дугу, выпуклую вверх. Стенки таких вздутых петель нередко имеют ребристый рисунок за счет Керкринговых складок, дающих поперечные линии затемнения.

Время появления рентгенологических признаков значительно зависит от уровня локализации препятствия и вида непроходимости. В среднем они появляются через 3 часа после начала. Количество чаш Клойбера варьирует до 15 и больше. Локализоваться они могут в различных отделах брюшной полости. Размеры их колеблются от мелких до обширных, занимающих почти весь поперечник брюшной полости. Если длина горизонтального уровня жидкости выше высоты газового пузыря, то он относится к тонкой кишке.

Место препятствия в кишечнике рентгенологически можно определить только приблизительно.

Иногда, в особенности при препятствии в толстой кишке, применяется введение бариевых клизм (обтурационная непроходимость, толстокишечная и илеоцекальная инвагинация). При препятствии в тонкой кишке такой метод не имеет ценности для диагностики кишечной непроходимости.

При толстокишечной непроходимости вместо бариевых клизм можно применять раздувание толстой кишки воздухом, который доходит до места препятствия и на светлом фоне становится видимой тень инвагината. Применение контрастной клизмы или вдувание воздуха может иногда привести к дезинвагинации.