Одно из преимуществ хирургического лечения туберкулёзных артритов — возможность получить и подвергнуть диагностическим исследованиям ткани поражённого сустава. Это позволяет уточнить диагноз и обосновать рациональную терапию.
Цели хирургического лечения больных туберкулёзом костей и суставов:
? ликвидация специфического очага поражения (остит, деструктивный артрит, последствия специфического артрита с остаточными очагами костной деструкции);
? воссоздание утраченных анатомо-функциональных взаимоотношений в поражённом суставе;
? предотвращение гематогенной диссеминации туберкулёза и образования дополнительных очагов инфекции в других органах.
Показания к хирургическому лечению: все формы и стадии специфического артрита (независимо от глубины и протяжённости деструктивного процесса), в том числе осложнённые контрактурами, абсцессами и свищами.
Противопоказание к хирургическому лечению туберкулёза костей и суставов — наличие тяжёлых сопутствующих соматических заболеваний. При синовиальных формах артрита и отсутствии костной деструкции вопрос о применении хирургических методов лечения решают индивидуально.
ТУБЕРКУЛЁЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Пункцию тазобедренного сустава при туберкулёзном коксите проводят из переднего или наружного доступа. При переднем доступе точка введения иглы — на границе средней и наружной трети линии, соединяющей лонное сочленение с большим вертелом. Пункционную иглу вводят в переднезаднем направлении. При наружном доступе иглу вводят над верхушкой большого вертела в направлении снаружи внутрь.
Биопсию тканей сустава или свищевого хода выполняют пункционным или открытым способом. При пункционной биопсии кости используют специальные трепанационные иглы, позволяющие получать материал в виде цилиндрического столбика. Открытую биопсию тканей сустава проводят из небольших разрезов, чаще — в проекции стандартных передних или наружных доступов к тазобедренному суставу, для исследования проводят иссечение тканей капсулы, синовиальной оболочки, костной ткани.
АРТРОСКОПИЯ
Оптимальные места введения тубуса артроскопа аналогичны зонам проведения пункции сустава. Высокая информативность визуальной оценки состояния тканей поражённого сустава, возможность осуществления прицельной биопсии изменённых участков — преимущества этого диагностического метода.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
В хирургии туберкулёзного коксита существуют различные доступы к тазобедренному суставу.
Передненаружный продольный доступ применяют при наличии очагов в шейке бедренной кости. Кожный разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости вертикально до уровня большого вертела. Непосредственный доступ к капсуле сустава осуществляют между m. rectus femoris и m. tensor fascia latae.
Переднебоковой доступ Смит—Петерсена используют при поражении переднего отдела тела подвздошной кости. Кожный разрез вдоль гребня подвздошной кости проводят от его середины до передней верхней ости, затем продолжают по передненаружной поверхности бедра вниз до уровня основания большого вертела. Тупо расслаивают промежуток между m. tensor fascia latae и m. rectus femoris. От передней верхней ости отсекают m. tensor fascia latae, а от гребня подвздошной кости — m. gluteus medius. Образовавшийся кожно-мышечный лоскут смещают кнаружи. При этом широко обнажаются передняя поверхность крыла и тела подвздошной кости и суставная капсула. После её рассечения проводят вмешательства на самом суставе. В этом случае после вывиха головки бедренной кости тазобедренный сустав доступен для осмотра и проведения манипуляций.
Наружно-боковые доступы применяют для вмешательства на суставной впадине. При наружном боковом доступе кожный разрез проводят от передней верхней ости (или переднего отдела крыла подвздошной кости) по направлению к большому вертелу, огибая его, затем линию разреза продлевают по боковой поверхности бедра. Соответственно кожному разрезу рассекают m. tensor fascia latae, выделяют основание большого вертела с прикрепляющимися ягодичными мышцами. При отсечении большого вертела мышечный лоскут поднимают кверху, обнажая капсулу тазобедренного сустава по наружной поверхности. Для вмешательства на суставе его капсулу рассекают и смещают фигурными распаторами от шейки. Разделение внутрисуставных сращений и вывих бедренной кости осуществляют с помощью специальных распаторов и ложек (Сореля, Корнева).
При комбинированном наружно-боковом доступе Олье–Мерфи–Лексера кожный разрез проводят по дуге с вершиной на наружной поверхности бедра ниже уровня большого вертела. Большой вертел отламывают остеотомом, оттягивают вверх вместе с кожно-мышечным лоскутом, обнажают область сустава. По окончании операции вертел фиксируют на прежнем месте.
Для подхода к медиоцентральным очагам вертлужной впадины В.Д. Чаклиным разработан внутритазовый доступ. Разрезом вдоль гребня подвздошной кости ниже передней верхней ости на 8–10 см рассекают кожу, m. transversus abdominis и m. tensor fascia latae. Сбивают костную пластинку от передней верхней ости, поднадкостнично отслаивают подвздошную мышцу и обнажают внутреннюю стенку вертлужной впадины.
ВНЕСУСТАВНАЯ НЕКРЭКТОМИЯ
Показания: изолированные деструктивные очаги, расположенные вблизи сустава (первичный туберкулёзный остит). Своевременное хирургическое вмешательство препятствует прогрессированию артрита и предупреждает распространение патологического процесса на сустав. Методы проведения внесуставной некрэктомии универсальны для любой локализации очагов. В зависимости от места их расположения выбирают доступ, трепанируют стенку очага, удаляют его патологическое содержимое, иссекают долотом или ложками костные стенки полости. Если размер операционного дефекта превышает 1 см или дефект располагается на линиях функциональной нагрузки сустава, проводят костную пластику. Для аутопластики используют трансплантаты из гребня подвздошной кости.
ЧРЕССУСТАВНАЯ НЕКРЭКТОМИЯ
Основное показание — прогрессирующий туберкулёзный коксит с поверхностной деструкцией суставных поверхностей. Цель — удаление патологических тканей и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей.
Техника операции. Артротомию проводят из традиционного доступа, вывихивают головку бедренной кости. Экономно удаляют поверхностные хрящевые и костные очаги, изменённые синовиальные оболочки. Долотами, фрезами и рашпилем создают сферическую форму головки и вертлужной впадины. Вывих головки устраняют, определяют амплитуду подвижности в суставе. Рану ушивают, восстанавливая капсулу сустава. В последующем проводят функциональную реабилитацию сустава.
ЧРЕССУСТАВНАЯ НЕКРЭКТОМИЯ С ПЛАСТИКОЙ СУСТАВНЫХ ДЕФЕКТОВ
Показания: прогрессирующий туберкулёзный коксит с одиночными или глубокими множественными костными очагами деструкции в области суставных концов. Цель — восстановление анатомических взаимоотношений в суставе и его функции.
Техника операции. Сустав вскрывают из традиционного доступа, вывихивают головку бедренной кости и проводят ревизию суставных концов. Экономно и радикально удаляют патологическое содержимое сустава и костных очагов, отторгнувшиеся фрагменты хрящевой ткани, изменённой синовиальной оболочки. Если размер суставного дефекта превышает 1 см (высота, ширина, длина) или дефект располагается на линиях функциональной нагрузки сустава, проводят костную пластику погружными костно-хрящевыми аутотрансплантатами или аллотрансплантатами, форма и размер которых точно соответствуют дефектам суставных поверхностей. Для пластического замещения небольших дефектов используют костно-хрящевые аутотрансплантаты из функционально менее значимых отделов головки бедренной кости и вертлужной впадины, а образовавшиеся донорские дефекты заполняют костно-хрящевыми аллотрансплантатами или аутотрансплантатами из гребня крыла подвздошной кости.
При прогрессирующем остеоартрите для пластики суставных дефектов используют кортикально-губчатые аутотрансплантаты из гребня крыла подвздошной кости, позволяющие заместить обширные дефекты головки бедренной кости. Хорошие результаты можно получить при поликомпонентной пластике суставных дефектов аутокостью с губчатыми аллотрансплантатами, лишёнными мягкотканных элементов.
В качестве самостоятельного пластического материала или составляющей компонентной пластики глубоких суставных дефектов иногда используют аутоперихондриальный лоскут из рёберной дуги пациента. Использование аутоперихондриопластики позволяет добиться высокого функционального эффекта у 97,5% больных при низком уровне осложнений.
Для усиления васкуляризации тканей и стимуляции трофических процессов используют пересадку несвободного костного аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке из области передней верхней ости подвздошной кости в надвертлужную область или в субкапитальный отдел бедренной кости. Положительные результаты после операций с реваскуляризацией тканей отмечают более чем у 95% пациентов. При проведении реваскуляризации ткани сустава изменения костной структуры в зоне пластики проявляются репаративным остеопорозом и выраженным склерозом субхондрального слоя с отсутствием кистовидной трансформации, характерной для вмешательств без реваскуляризации зоны вмешательства. Эффективность реваскуляризации подтверждена радиологическими исследованиями, свидетельствующими об усилении микроциркуляции и связанных с ней трофических и репаративных процессов в зоне вмешательства.
Таким образом, использование реваскуляризации в составе пластической операции значительно повышает её функциональную эффективность (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительные результаты резекций суставов (данные Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии)
|
Изучаемый признак
|
Резекции без реваскуляризации тканей, % (n=48)
|
Резекции с реваскуляризацией тканей, % (n=31)
|
Достоверность, р
|
|
Положительный клинико-функциональный эффект
|
89,6
|
96,8
|
>0,05
|
|
Отсутствие болей в суставе
|
76,9
|
94,4
|
<0,05
|
|
Частота осложнений
|
23,4
|
10,7
|
<0,05
|
|
Сращение резецированных поверхностей по рентгенологическим данным
|
61,5
|
87,5
|
<0,05
|
Типичная экономная резекция сустава.
Операция обоснована и разработана П.Г. Корневым. Операцию проводят при туберкулёзном коксите в стадии хронического прогрессирующего артрита и при его последствиях, при наличии обширных деструктивных изменений суставных концов, не позволяющих выполнить пластическую мобилизующую операцию. Цель — внутрисуставная экономная резекция, создание анкилоза и восстановление опорной функции конечности.
Техника. После артротомии из известного доступа осуществляют радикальное удаление патологических тканей, экономную резекцию суставных концов до субхондриального слоя, сопоставляют и максимально адаптируют резецированные поверхности вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. Иногда для увеличения адаптации и площади сопоставления проводят костную пластику операционных дефектов. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов в зоне вмешательства в надвертлужную область или в субкапитальный отдел бедренной кости пересаживают несвободный костный аутотрансплантат на сосудисто-мышечной ножке из большого вертела или передней верхней ости подвздошной кости.
Послеоперационная стабилизация закрепляет положение бедра по отношению к биспинальной линии в пределах 90–92° отведения и 175–170° сгибания. Длительность иммобилизации — 4–6 мес после операции, в последующем рекомендуют пользоваться съёмным тутором-корсетом в течение года.
В отдельных случаях для улучшения внутрисуставной фиксации и стимуляции остеогенеза в зоне резекции выполняют артродез свободным или несвободным аутотрансплантатом из большого вертела или гребня крыла подвздошной кости. После окончания операции накладывают гипсовую тазобедренную повязку или компрессионно-дистракционный аппарат.
Атипичная реконструктивная резекция сустава.
Методика операции разработана и подробно описана П.Г. Корневым. Цель — внутрисуставная некрэктомия и восстановление опорной функции нижней конечности. Показания — обширная деструкция сустава с полным разрушением головки и шейки бедренной кости при сохранности (всего или части) большого вертела. Отличие операции от типичной экономной резекции сустава: после резекции сустава остатки большого вертела внедряют в вертлужную впадину, резецированные поверхности адаптируют в таком же положении. Операцию завершают монтажом компрессионно-дистракционного аппарата или наложением тазобедренной гипсовой повязки.
Для лучшей фиксации резецированных поверхностей и необходимого для улучшения опорной функции нижней конечности восстановления шеечно-диафизарного угла операцию завершают артродезом аутотрансплантатом из большого вертела на мышечной ножке с фиксацией части или всего проксимального отдела бедренной кости в вертлужную впадину, транспозицией большого вертела с последующей иммобилизацией сустава одним из известных способов.
Артродез — оперативное вмешательство, направленное на обеспечение неподвижности поражённого сустава. Показания — последствия специфического артрита (фиброзный анкилоз тазобедренного сустава, нарушение опорной функции нижней конечности). Как самостоятельную операцию артродез применяют редко, так как процедура преследует, в отличие от резекций, только одну цель — создание условий для сращения суставных концов. Различают открытый способ артродеза тазобедренного сустава и закрытый способ — с использованием внесуставных компрессионных аппаратов. При укорочении конечности и отсутствии анкилоза в суставе выполняют остеотомию бедренной кости с последующей компрессией резецированных поверхностей в аппарате для достижения анкилоза и дистракцию остеотомированных фрагментов для коррекции укорочения.
Реконструктивная артропластика.
Показания — последствия хронического деструктивного туберкулёзного коксита с деформацией, нарушением пространственных отношений суставных элементов и ограничением движений (метатуберкулёзный коксартроз). Цель — создание новых анатомических взаимоотношений в суставе для улучшения его двигательной функции и опорной функции нижней конечности. В ходе этой операции проводят артролиз, моделирующую краевую резекцию суставных поверхностей, хейлотомию, капсулотомию.
Техника. Из передненаружного доступа вскрывают сустав, осуществляют вывих головки и проводят ревизию сустава. При отсутствии глубоких аваскулярных очагов и распространённой кистозной трансформации суставных концов экономно резецируют краевые костно-хрящевые разрастания по краю головки и впадины для увеличения амплитуды подвижности. Удаляют нежизнеспособные участки покровного хряща, создают сферическую форму головки и впадины, устраняют вывих сустава, оценивают объём движений в нём. При стойких приводящих контрактурах сустава операцию дополняют тендотомией длинных приводящих мышц бедра. Для улучшения васкуляризации тканей сустава используют пересадку несвободных аутотрансплантатов на сосудисто-мышечной ножке.
При выявлении глубоких аваскулярных участков костной ткани и фрагментов её кистозной трансформации их экономно иссекают. Операционные дефекты заполняют костными и костно-хрящевыми аутотрансплантатами или аллотрансплантатами, самостоятельно или во взаимосвязанном виде. Для улучшения питания тканей оперированного сустава и зоны пластики используют трансплантацию несвободных костных фрагментов на сосудисто-мышечной ножке. Эффективность пластических операций повышается при использовании пересадки аутоперихондриальных лоскутов для усиления собственного неохондрогенеза в поражённом суставе.
При операциях, направленных на восстановление движений в анкилозированном тазобедренном суставе (истинная артропластика), в качестве прокладок между суставными поверхностями (артропротекторы) используют различные тканевые синтетические материалы и биоматериалы. Такие операции в настоящее время проводят редко.
Эндопротезирование.
Цель — обеспечить опорную функцию нижней конечности и восстановить утраченный объём движений в поражённом суставе. Показания: последствия туберкулёзного коксита при условии стойкой ремиссии специфического процесса в суставе. Методология оперативного вмешательства соответствует общепринятым в ортопедии принципам имплантации искусственного сустава. Особенности операции — обязательное проведение антибактериального лечения перед операцией, исключение активности процесса по результатам обследования и тщательное выполнение некрэктомии сустава при подготовке ложа для протеза.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Корригирующая остеотомия.
Цель — коррекция укорочения или изменение оси нижней конечности для обеспечения опорной функции. Показания — последствия туберкулёзного коксита с укорочением конечности более чем на 4 см, анкилоз тазобедренного сустава с порочным положением бедра.
Техника. Через дистальный метафиз бедренной кости и большой вертел или тело подвздошной кости в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещивающиеся спицы. Первую пару фиксируют к кольцу, вторую — к дуге. Кольцо и дугу соединяют спереди и сзади растяжными стержнями. Продольным разрезом обнажают верхнюю треть бедренной кости, рассекают её косо в сагиттальной плоскости сверху вниз, снаружи внутрь. Мягкие ткани послойно ушивают. Кольцо и дугу соединяют третьим растяжным стержнем. Через 5–6 дней начинают дистракцию в аппарате по 1 мм в сутки. Аппарат демонтируют после достижения необходимого удлинения и консолидации остеотомированных концов бедренной кости. Затем накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 2–3 мес до полного сращения кости.
Анкилоз тазобедренного сустава после перенесённого туберкулёзного коксита часто приводит к патологическому сгибательно-приводящему положению бедра. Порочное положение устраняют при помощи шарнирной остеотомии, проводимой в подвертельной или в межвертельной области. После установления конечности в необходимом положении (175? сгибания и 92? отведения) накладывают тазобедренную гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова. При нарушении оси конечности за счёт изменённого положения большеберцовой кости осуществляют её остеотомию, при этом строго придерживаются правила обеспечения перпендикулярности площади опоры к продольной оси конечности.
Тенотомию, спинотенотомию
проводят в составе комплексной радикальной или реконструктивной операции на суставе. При приводящих контрактурах рассекают сухожилия длинных приводящих мышц бедра, отступают на 0,5–1,0 см от лобкового бугорка, при резко выраженных сгибательных контрактурах отсекают тонкую кортикальную пластинку в области передней верхней ости подвздошной кости вместе с прикрепляющимися к ней мышцами-сгибателями бедра.
Абсцессотомия, абсцессэктомия.
Цель — эвакуация содержимого из полости абсцесса и радикальное иссечение его оболочек. Самостоятельно применяют при наличии изолированных абсцессов параартикулярных тканей как паллиативные операции или в качестве этапных операций перед радикальным вмешательством. Перед вскрытием абсцесс опорожняют через пункционную иглу, затем вводят в его полость водный краситель (раствор анилиновых красителей). Радикальное удаление абсцесса предполагает иссечение всех прокрасившихся при этом тканей. Область удалённого абсцесса тампонируют или дренируют трубками.
Фистулотомия, фистулоэктомия.
Цель — эвакуация содержимого из полости свища и радикальное иссечение его оболочек. Как самостоятельное вмешательство операцию применяют редко, обычно проводят как этап радикального вмешательства на поражённом суставе. На протяжении 2–3 нед перед операцией полость свищевого канала тщательно промывают растворами протеолитических ферментов или натрия бикарбоната, а перед разрезом вводят водный краситель для максимального окрашивания его стенок и ответвлений. Область иссечённого свища обычно тампонируют, рана заживает вторичным натяжением.
Артротомию
тазобедренного сустава проводят при вторичном инфицировании неспецифической флорой, возникающем обычно при свищевых формах туберкулёзного коксита. Проводят широкое вскрытие полости сустава с наложением дополнительных контрапертур, дренирование трубками или тампонами для адекватного оттока гноя и декомпрессии сустава.
Синовэктомию
как самостоятельный метод лечения не применяют. Субтотальная синовэктомия — этап радикального или реконструктивного вмешательства на суставе.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ортопедическое (функциональное) лечение при туберкулёзном коксите предполагает проведение ряда лечебных мероприятий, направленных на функциональную реабилитацию поражённого сустава.
Функциональное лечение больного после мобилизующих операций на тазобедренном суставе включает раннюю пассивную, затем активную разработку движений в оперированном суставе. Через 24–48 ч после операции проводят пассивную смену положения оперированного сустава на функциональной шине на фоне введения наркотических анальгетиков. Пассивную разработку движений проводят через 2–3 сут в течение 2 нед, затем — ежедневно каждые 3 ч. На второй неделе послеоперационного периода назначают УВЧ-терапию на область раны, на третьей неделе — электрофонофорез ферментных препаратов (гиалуронидаза, химотрипсин и другие), в последующем — фонофорез гидрокортизона, аппликации озокерита. Начиная с пятой недели послеоперационного периода проводят активную разработку движений в суставе с помощью ЛФК, после выписки из стационара назначают курсы массажа, ЛФК, санаторно-курортное лечение.
После артродеза тазобедренного сустава накладывают кокситную гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова на 2–3 мес, затем (после рентгенологического контроля) проводят демонтаж аппарата, укорачивают имеющуюся или накладывают новую гипсовую повязку до коленного сустава ещё на 2 мес. Длительность иммобилизации в среднем составляет 4–5 мес.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Физиотерапевтическое лечение проводят непосредственно на области поражённого сустава. Спектр назначаемых процедур зависит от стадии процесса. При активном туберкулёзном коксите физиотерапию до операции не проводят. В раннем послеоперационном периоде для снятия болевого синдрома, отёка, реактивного воспаления параартикулярных тканей, уменьшения тугоподвижности оперированного сустава последовательно назначают ультрафиолетовое облучение, токи УВЧ, электрофорез натрия тиосульфата, ферментов, фонофорез гидрокортизона. В период активной разработки движений в суставе проводят электростимуляцию мышц, массаж нижних конечностей, спины, поясничной и ягодичных областей.
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Санаторно-курортное лечение — обязательный завершающий этап в комплексной реабилитации больных туберкулёзным кокситом как после консервативного, так и после хирургического лечения. В этот период больные продолжают разрабатывать движения в суставе, проходят курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, сеансы грязелечения, водные процедуры.
ТУБЕРКУЛЁЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Хирургическое лечение туберкулёзного гонита проводят во всех стадиях процесса и при его последствиях. Цель операции — удаление специфических очагов и коррекция анатомо-функциональных нарушений.
Лечебно-диагностические операции — пункция сустава или абсцесса, биопсия тканей сустава или свищевого канала, артроскопия.
Пункцию коленного сустава проводят в соответствии с общепринятыми в хирургии и ортопедии правилами. При пункции абсцесса точку входа иглы в кожу определяют по периметру абсцесса. Натягивая и сдвигая кожу по направлению к условному центру гнойника, иглой последовательно проходят все слои тканей над полостью абсцесса таким образом, чтобы пункционный канал имел не прямую, а изогнутую форму. Кривизна канала обеспечивает профилактику образования свища в месте пункции абсцесса.
Для уточнения туберкулёзной этиологии гонита используют метод пункционной или трепанационной биопсии тканей сустава, содержимого полости абсцесса или стенок свищевого канала.
Высокая информативность визуальной оценки состояния сустава, возможность прицельной биопсии его тканей и выполнения некоторых хирургических вмешательств позволяют рассматривать артроскопию как перспективный диагностический и лечебный метод при туберкулёзном гоните, позволяющий сократить срок верификации патологии в шесть раз по сравнению с традиционными способами.
Оперативные доступы
Парапателлярные доступы с вывихом надколенника обеспечивают наилучшие результаты вмешательств на коленном суставе.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ВНЕСУСТАВНАЯ НЕКРЭКТОМИЯ.
Показание — первичный околосуставной туберкулёзный остит до его перехода в остеоартрит. Операция была предложена П.Г. Корневым как радикально-профилактическое вмешательство, позволяющее путём раннего удаления первичного остита предупредить последующее вовлечение сустава в патологический процесс с тяжёлыми последствиями.
Методика операции: трепанация кости над очагом, удаление его содержимого и иссечение стенок образовавшегося дефекта долотами или костными ложками. Если размеры операционных дефектов превышают 1 см (по высоте, ширине, длине) или дефекты располагаются на линиях функциональной нагрузки сустава, проводят пластику костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом. Перед операцией или во время процедуры проводят точную рентгенотопографическую диагностику очага.
Чрессуставная некрэктомия.
Показания — все стадии активного деструктивного туберкулёзного гонита. Если при интраоперационной ревизии суставных концов выявляют незначительную поверхностную деструкцию, операцию ограничивают некрэктомией, артролизом, моделирующей краевой резекцией суставных концов. При поверхностной деструкции суставных концов, особенно при очаговых поражениях хрящевого покрова, проводят перихондропластику. Если размеры операционных дефектов превышают 1 см (по высоте, ширине, длине) или дефекты располагаются на линиях функциональной нагрузки сустава, проводят пластику костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом.
Техника. Полуовальным парапателлярным разрезом (наружным или внутренним, предпочтительнее — наружным) послойно вскрывают полость сустава, сохраняя при этом боковые связки и собственную связку надколенника. Надколенник вывихивают и смещают в противоположную сторону, рассекают фиброзные спайки между суставными поверхностями, сгибают ногу в коленном суставе. Это позволяет полностью осмотреть полость сустава. Иссекают изменённые участки синовиальной оболочки, проводят ревизию и оценивают состояние суставных поверхностей. Экономно удаляют содержимое очагов, стенки операционных дефектов обрабатывают долотами или острыми ложками до здоровых кровоточащих тканей. Заготавливают костные или костно-хрящевые аутотрансплантаты или аллотрансплантаты и внедряют их в соответствующие операционные дефекты суставных концов. В качестве источников костного аутотрансплатата используют функционально менее значимый отдел здорового мыщелка, бедренную поверхность надколенника. При обширном деструктивном процессе аутотрансплантаты иссекают из гребня крыла подвздошной кости. При наличии больших суставных дефектов проводят поликомпонентную пластику в различных вариантах: аутокостью и костно-хрящевым аллотрансплантантом, костным аутотрансплантантом, перихондриально-костным аутотрансплантантом.
После завершения трансплантации оценивают объём движений в оперированном суставе, осуществляют гемостаз, в сустав вводят дренажную трубку на 24–48 ч, рану наглухо ушивают. В послеоперационном периоде проводят раннюю функциональную реабилитацию сустава.
Экономная резекция.
Обосновал и разработал методику операции П.Г. Корнев. Автор рассматривал создание анкилоза сустава как операцию для достижения полного излечения туберкулёзного процесса. В настоящее время резекцию сустава и артродез применяют как вынужденное оперативное вмешательство при полном и необратимом его разрушении.
Цель операции — удаление специфических очагов и восстановление опорной функции конечности. Показания к операции — прогрессирующий туберкулёзный гонит со множественными глубокими очагами деструкции суставных концов или его последствия у лиц пожилого возраста при выраженном болевом синдроме и утрате функции сустава.
Методика. Разрезом Текстора инфрапателлярно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную связку надколенника и фиброзную капсулу, расщепляют надколенник во фронтальной плоскости на две половины, выделяют верхний заворот синовиальной оболочки, затем удаляют переднебоковые её отделы вместе с верхним заворотом и задней половиной надколенника. Сгибают сустав, рассекают и иссекают внутрисуставные спайки, долотами или пилой резецируют суставные поверхности. Все грануляционные и казеозно-некротические очаги, задние отделы синовиальной оболочки иссекают дополнительно. Резецированные поверхности сопоставляют, в необходимых случаях проводят пластику костных дефектов для увеличения площади взаимного соприкосновения. Проводят тщательный гемостаз, нижнюю часть передней половины надколенника внедряют в предварительно заготовленный паз в передневерхнем отделе большеберцовой кости для создания пателлярного артродеза, кпереди от надколенника в виде дубликатуры подшивают его собственную связку.
Чтобы усилить кровоснабжение тканей сустава, увеличить площадь артродезирования и ускорить наступление анкилоза, пателлярный артродез осуществляют двумя фрагментами надколенника на сосудисто-мышечной ножке. Рану послойно ушивают наглухо с выведением дренажной трубки на 24–48 ч. Завершают операцию наложением гипсовой повязки с тазовым поясом или монтажом компрессионного аппарата.
Артроскопическая некрэктомия
— перспективное направление в хирургическом лечении туберкулёза суставов. Показания — активный туберкулёзный гонит с единичными, поверхностными, не требующими пластического восстановления суставными дефектами. В процессе операции проводят некрэктомию очагов деструкции, рассечение внутрисуставных сращений, удаление свободных внутрисуставных тел, фибрина, казеозных масс, резекцию повреждённых менисков, склерозированных синовиальных складок. Преимущества операции — меньшая по сравнению с другими вмешательствами травматичность, незначительная интраоперационная кровопотеря, сокращение сроков стационарного лечения, отличные косметические результаты, незначительное количество осложнений.
Реконструктивная артропластика.
Показания — последствия хронического деструктивного туберкулёзного гонита с выраженными ортопедическими нарушениями в суставе как результат перенесённого специфического процесса (метатуберкулёзный гонартроз). Цель — воссоздание анатомической или приближенной к ней формы сустава и восстановление его утраченной функции.
Операция включает рассечение внутрисуставных спаек (артролиз) для увеличения объёма движений, удаление краевых костно-хрящевых разрастаний (хейлотомия), краевую резекцию мыщелков, моделирование мыщелков и создание правильных взаимоотношений суставных концов. При выявлении участков нежизнеспособной хрящевой и костной тканей (хондромаляция, кистозное перерождение и аваскулярные участки костной ткани) после их экономного удаления в пределах здоровых тканей операционные дефекты заполняют костно-хрящевыми или костно-перихондриальными трансплантатами.
Артроскопическую реконструкцию сустава выполняют при ограниченных последствиях артрита и отсутствии показаний к проведению пластики сустава; во время операции проводят артролиз и хейлотомию.
ЛЕЧЕБНО-ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Корригирующие остеотомии применяют для коррекции оси сустава при варусной или вальгусной деформации путём пересечения кости в надмыщелковом отделе бедра или в подмыщелковой области большеберцовой кости («высокая остеотомия большеберцовой кости»). Операцию завершают наложением гипсовой повязки, проведением металлоостеосинтеза или монтажом компрессионно-дистракционного аппарата. Для коррекции укорочения нижней конечности накладывают дистракционный аппарат с последующим удлинением по принципам, принятым в ортопедии.
Абсцессотомию, абсцессэктомию, фистулотомию, фистулоэктомию, синовэктомию как самостоятельные вмешательства применяют редко, обычно проводят как этап радикального вмешательства на поражённом суставе.
ТУБЕРКУЛЁЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Пункция сустава или абсцесса, биопсия кости, сустава, свищевого канала, артроскопия проводятся по принципам, описанным выше.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Внесуставную некрэктомию
выполняют для удаления первичных костных очагов. Техника операции: трепанация стенки очага, удаление его содержимого и освежение стенок. Образовавшийся дефект заполняют костным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде проводят реабилитационное лечение: раннюю пассивную и активную разработку движений в суставе, физиотерапию, массаж.
Внутрисуставную некрэктомию
применяют при очаговой деструкции суставных концов. Техника: вскрывают сустав, экономно иссекают патологически-изменённые ткани, суставные дефекты замещают костными или костно-перихондриальными аутотрансплантатами. После операции назначают лечебную физкультуру, чтобы разработать движения и предупредить нарушения движений в суставе.
Экономная резекция сустава.
Операцию выполняют при выраженных деструктивных изменениях суставных концов. Операция принципиально не отличается от операций при поражениях других суставов. Техника: артротомия, ревизия сустава, экономное иссечение суставных поверхностей и костных очагов. Резецированные поверхности сопоставляют, рану ушивают. Оперированную конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или компрессионно-дистракционным аппаратом в боковом отведении плеча под углом 60–80° и его переднем сгибании под углом 20–30°. Через 3,0–3,5 мес после операции пациенту назначают ношение тутор-корсета в течение 10–12 мес (до формирования анкилоза в месте операции). После таких вмешательств функция верхней конечности при сращении плечевой кости с лопаткой страдает незначительно.
Реконструктивная артропластика.
Показания к операции — последствия перенесённого туберкулёзного артрита с резким ограничением двигательной функции сустава. При отсутствии костных дефектов в ходе реконструктивно-восстановительной операции проводят артролиз, моделирующую краевую резекцию суставных концов, хейлотомию. При наличии остаточных очагов деструкции, кистозной трансформации и участков аваскулярной кости выполняют реконструктивно-восстановительную пластическую операцию.
Артроскопическая артропластика сустава предполагает выполнение артролиза и хейлотомии.
ЛЕЧЕБНО-ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Абсцессотомию, абсцессэктомию, фистулотомию, фистулоэктомию, синовэктомию как самостоятельные вмешательства применяют редко, обычно проводят как этап радикального вмешательства на поражённом суставе.
ТУБЕРКУЛЁЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Внесуставную некрэктомию
выполняют в стадии остита с целью удаления первичных костных очагов. Техника операции: трепанация стенки очага, удаление его содержимого и очищение стенок. Образовавшийся дефект заполняют костным аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде проводят реабилитационное лечение: раннюю пассивную, а затем активную разработку движений в суставе, физиотерапию, массаж.
Чрессуставную некрэктомию
применяют при очаговой деструкции суставных концов. Техника: вскрывают сустав, экономно иссекают патологически-изменённые ткани, суставные дефекты замещают костными аутотрансплантатами. После операции назначают лечебную физкультуру, чтобы разработать движения и предупредить нарушения подвижности сустава.
Реконструктивная артропластика.
Показания — последствия перенесённого туберкулёза сустава с резким ограничением двигательной функции сустава (метатуберкулёзный артроз). В ходе операции проводят артролиз, моделирующую краевую резекцию суставных концов, хейлотомию. При наличии операционных суставных дефектов выполняют реконструктивно-восстановительную пластическую операцию.
ЛЕЧЕБНО-ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Лечебно-вспомогательные операции, как правило, применяют в составе радикально-восстановительного вмешательства на суставе.
ТУБЕРКУЛЁЗ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И КИСТИ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
В связи с частым образованием параартикулярных абсцессов при данной локализации костно-суставного туберкулёза часто проводят пункцию абсцесса в соответствии с правилами, принятыми во фтизиоостеологии. В ряде случаев пункционной санации абсцессов в области лучезапястного сустава и кисти на фоне противотуберкулёзного лечения достаточно для полного излечения, особенно при отсутствии костных очагов деструкции. Иногда проводят биопсию кости, сустава, свищевого канала.
Радикальные операции.
Прогрессирующие первичные костные очаги подлежат удалению путём некрэктомии. При распространённом деструктивном процессе, осложнённом абсцессами, проводят абсцессотомию в сочетании с экономным радикальным удалением костных очагов с последующим ушиванием операционной раны. При свищевых формах выполняют предоперационную фистулографию для уточнения глубины и распространённости свищевой полости и её связи с костным очагом или секвестром. Радикальную операцию дополняют фистулэктомией, завершают иммобилизацией предплечья и кисти гипсовой повязкой или компрессионным аппаратом.
ТУБЕРКУЛЁЗ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Применяют внесуставную некрэктомию или экономную резекцию.
Некрэктомия показана при наличии изолированного костного очага, расположенного в той или иной кости, образующей сочленение.
Экономную резекцию выполняют при распространении процесса на сочленение. Для подхода к крестцово-подвздошному сочленению используют задний доступ Смит-Петерсена. Разрез проводят вдоль гребня подвздошной кости, начиная от середины между передней и задней верхней остью, и затем направляют вниз и кзади над сочленением. После его обнажения удаляют прямоугольную костную пластинку соответственно проекции участка деструкции и вскрывают сочленение. При помощи долот экономно иссекают в пределах здоровой кости некротические ткани, а образовавшийся дефект заполняют костной пластинкой, иссечённой ранее, или замещают костным аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости.
ТУБЕРКУЛЁЗ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА
Раннее хирургическое вмешательство обеспечивает излечение этого заболевания и предупреждает распространение процесса на область тазобедренного сустава. В ходе операции проводят радикальное удаление костного очага с обязательным иссечением слизистых сумок и удалением натёчных абсцессов. Операционные дефекты восполняют костными аутотрансплантатами или аллотрансплантатами. Резекция большого вертела показана только при его полном или почти полном разрушении (при запущенных и осложнённых формах).
ТУБЕРКУЛЁЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Общие принципы лечения туберкулёза голеностопного сустава аналогичны принципам лечения костно-суставного туберкулёза других локализаций. Наиболее эффективный метод лечения туберкулёза в стадии остита — удаление первичного костного очага с пластическим замещением образовавшегося дефекта. При активном артрите проводят внутрисуставное удаление участков костной деструкции суставных поверхностей с пластическим замещением дефектов при помощи костных или костно-хрящевых трансплантатов.
При значительном разрушении сустава применяют радикальную операцию — экономную резекцию. Техника: разрез кожи и подкожной клетчатки проводят в области наружного края нижней трети малоберцовой кости, огибают наружную лодыжку сзади и снизу и заканчивают разрез на 2–3 см кпереди от неё. После резекции суставных поверхностей и удаления синовиальной оболочки стопу вправляют и устанавливают между лодыжками. Для более надёжного образования анкилоза проводят артродез при помощи костного трансплантата, которым соединяют эпифизы большеберцовой и таранной костей. После операции накладывают гипсовую повязку с захватом стопы, голени и нижней половины бедра, причём стопу фиксируют в положении подошвенного сгибания под углом 95°. Вместо гипсовой иммобилизации иногда применяют компрессионный аппарат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Туберкулёз суставов и его последствия — заболевание, требующее комплексного лечения с применением мобилизующих или артродезирующих вмешательств. Проведение мобилизующих операций на суставах, в том числе и с использованием методов реваскуляризации и перихондропластики, обеспечивает высокую эффективность комплексного лечения. Несмотря на это, в последнее время чаще выполняют артродезирующие операции на суставах, восстанавливающие только их опорную функцию. Это связано с увеличением удельного веса распространённых деструктивных и осложнённых форм артрита. Следовательно, выявление больных на ранних этапах развития специфического процесса и своевременная операция могут обеспечить хороший результат комплексного лечения.
Туберкулёз костей и суставов — хирургическое заболевание, и в его комплексном лечении должны доминировать оперативные методики. Формирующиеся профессиональные подходы к решению проблем организации хирургического лечения таких пациентов, безусловно, будут способствовать сокращению сроков лечения, улучшению его функциональных результатов, уменьшению удельного веса инвалидов и снижению материальных затрат на их лечение.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.