Эхинококкоз у человека

Эхинококкоз представляет собой са­мый распространенный в мире тяжелый цестодоз человека.

Эхинококкоз у человека относится к зоонозам, ис­точниками инвазии служат домашние и дикие представители семейства собачьих. Возбудителями двух разновидностей эхинококкоза, отличающих­ся клинически, служат Echinococcus granulosus (вы­зывает гидатидный эхинококкоз) и E. multilocularis (вызывает менее доброкачественно протекающий альвеолярный эхинококкоз). Хозяевами мелких (2-7 мм) взрослых гельминтов служат собаки, волки, динго, шакалы, койоты и лисы, которые заража­ются, поедая зараженные внутренности. Взрослые гельминты состоят из 2-6 проглоттид, продолжи­тельность их жизни около 5 мес. Яйца взрослых гельминтов выделяются с калом и загрязняют по­чву, воду, а также шкуру животных.

Домашние животные, такие как овцы, козы, коровы, верблюды, заглатывают яйца Е. granulosus с травой на пастбищах. Люди за­ражаются личиночной стадией паразита при упо­треблении пищи или воды, загрязненной яйцами, или при непосредственном контакте с собаками. Личинки проходят сквозь стенку кишки и с то­ком крови, лимфы заносятся в печень, легкие, иногда в другие органы. Е. granulosus также может циркулировать среди североамериканских волков или мышей, однако для человека этот цикл име­ет меньшее эпидемиологическое значение. Жиз­ненный цикл E. Multilocularis подобен только что описанному, однако данный паразит встречается в основном у лесных животных и использует в ка­честве природного промежуточного хозяина мел­ких грызунов. Грызунов поедают лисы, природные хищники, иногда собаки и кошки.

Эпидемиология

Е. granulosus обитает в столь различной окружающей среде, как арктическая тундра и пустыни Северной Америки. Передача паразита человеку возможна, когда чело­век с собаками пасет скот. В городской местности собаки заражаются, поедая внутренности после Домашнего забоя животных. На севере Кении и на западе Китая кисты обнаруживаются у 10 % населе­ния. В Южной Америке эхинококкоз распростра­нен в районах Анд, где пасут овец, в бразильских и аргентинских пампасах и Уругвае, где разводят коров. Среди развитых стран эхинококкоз реги­стрируется в Италии, Греции, Португалии, Испа­нии и в Австралии. В Северной Америке зараже­ние происходит там, где возбудитель циркулирует среди лесных (на Аляске, в Канаде, национальном парке «Айл-Ройял» на озере Верхнее) и домаш­них животных в скотоводческих районах западных штатов.

Заражение E. Multilocularis происходит преиму­щественно в зонах с умеренным климатом в Север­ной Европе, Сибири, Турции и Китае. Обширные зоны передачи возбудителя существуют также на Аляске, в Канаде, в центральных штатах вплоть до Небраски на юге. К счастью, альвеолярный эхи­нококкоз встречается редко. В Южной Америке болезнь, сходную с альвеолярным эхинококкозом, вызывает отдельный вид — E. vogeli.

Патогенез

В эндемичных районах эхинококкозом нередко заражаются в детстве, однако прохо­дит много лет, прежде чем кистозные образования печени станут достаточно большими, чтобы вызвать клиниче­ские проявления. У детей чаще всего поражают­ся легкие, в то время как у 70% взрослых кисты локализуются в правой доле печени. Кистозные образования могут возникать также в костях, мочеполовой системе, кишечнике, подкожных тканях и головном мозге. Организм окружает первичную цисту прочной фи­брозной капсулой. Внутри капсулы паразит обра­зует толстый ламеллярный слой, который служит опорой для тонкого герминативного слоя. Клетки герминативного слоя производят тысячи зароды­шей паразита (протосколексы), которые остаются прикрепленными к стенке или свободно плавают в жидкости кисты. При гидатидном эхинококкозе подросшие цисты тоже могут производить более мелкие дочерние цисты, которые остаются заклю­ченными внутри первичной цисты. Жидкость вну­три жизнеспособной кисты прозрачная и водяни­стая. После медикаментозного лечения она может стать густой и окрашенной желчью.

Активный альвеолярный эхинококкоз напоми­нает злокачественную опухоль. Вторичные репро­дуктивные единицы растут наружу, а не заключены внутри единственной структуры с четкими грани­цами. Более того, ткани цисты плохо отграничены от тканей хозяина, что затрудняет хирургическое удаление цист. Вторичные цисты способны к дис­танционному метастатическому распространению паразита. Растущая кистозная масса в конце кон­цов замещает значительную часть печени и на­рушает функционирование окружающих тканей и структур.

Симптомы эхинококкоза у человека

Большинство цист локализуется в печени. Многие кисты никогда не вызывают каких-либо проявлений и регрессируют самостоятельно. Остальные кисты поначалу вызы­вают неспецифические симптомы. Позднее отмеча­ется увеличение живота, гепатомегалия, пальпиру­емое образование, рвота или боль в животе. Более серьезные осложнения возникают вследствие сдав­ления окружающих структур, вытекания содержи­мого кисты и локализации ее в таких чувстви­тельных местах, как половые органы, головной мозг и кости. Разрыв кисты эхинококка или утечка из нее жидкости во время операции может завершиться анафилакти­ческим шоком. Последствия вытекания могут быть катастрофическими: каждый протосколекс превра­щается в новую цисту. Гидатидный эхинококкоз редко становится причиной желтухи. Вторая по частоте локализация кистозные образований — легкие. Кисты легких вызывают боль в груди, кашель и кровохарканье. Кисты костей могут служить причиной патологиче­ских переломов, мочеполовых органов — ге­матурии или бесплодия.

При альвеолярном эхинококкозе кистозная ткань продолжает разрастаться, может разделять­ся и давать отдаленные метастазы. Растущее объ­емное образование нарушает функцию печени или желчных путей и вызывает нарастающую механи­ческую желтуху и печеночную недостаточность. Внепеченочные очаги тоже вызывают клинические проявления.

Диагностика

При физикальном обследовании можно обнаружить подкожные узлы, гепатомегалию или пропальпировать объемное образование в животе. Паразита невозможно обнаружить ни в одной из легкодоступных биологических жид­костей, за исключением разрыва кисты легкого, после которого протосколексы кратковременно появляются в мокроте. Очень ценные результаты дает УЗИ. Портативные аппараты и генераторы сделали возможной амбулаторную диагностику и обследование отдельных групп населения. До­брокачественные единичные кисты печени встре­чаются относительно часто, однако наличие в кисте внутренней мембраны и плавающего эхогенного материала (гидатичный песок) с высокой вероят­ностью указывает на эхинококкоз. Альвеолярный эхинококк выглядит менее кистозным и напоми­нает диффузную солидную опухоль. Данные КТ сходны с признаками УЗИ и порой помогают отличить альвеолярный эхинококкоз от гидатидного в тех регионах, где встречаются оба заболевания.

Для подтверждения диагноза могут использо­ваться серологические исследования, однако при гидатидном эхинококкозе легких, а также при очень молодых, интактных кистах печени частота ложноотрицательных результатов достигает 50%. При альвеолярном эхинококкозе, однако, у боль­шинства больных антитела достигают определяе­мого уровня. В существующих тестах используют­ся неочищенные или частично очищенные анти­гены, которые могут давать перекрестные реакции при других инвазиях, таких как цистицеркоз или шистосомоз.

Дифференциальная диагностика

Гидатидные эхинококковые кисты обычно можно отличить от доброкачественных кист печени при УЗИ по на­личию либо внутренних структур, либо гидатидного песка. Бактериальные абсцессы печени отличаются по плотности от водянистой кистозной жидкости, характерной для эхинококковых кист, однако эхи­нококкоз может осложняться вторичной бактери­альной инфекцией. Альвеолярный эхинококкоз не­редко принимают за печеночноклеточный рак или цирроз. Проявления альвеолярного эхинококкоза порой заставляют предполагать рак поджелудочной железы, метастазы в печень или холангит.

Лечение эхинококкоза у человека

Эхинококкоз у человека — по-прежнему преи­мущественно хирургическое заболевание. Откры­тые операции по поводу гидатидного эхинококкоза были быстро вытеснены методом PAIR — чрескож­ной аспирацией под контролем УЗИ или КТ, вве­дением гипертонического солевого раствора или другого вещества, убивающего сколексы, и по­вторной аспирацией через 15 мин. Частота диссеминации сколексов при описанном вмешатель­стве оказалась неожиданно низкой, но по-прежнему рекомендуется профилактический прием альбендазола. Метод PAIR подходит для удаления небольших простых кист печени, однако с его помощью удавалось устранять и более круп­ные и сложные кисты, кисты легких и почек. Если содержимое кисты окрашено желчью, раствор, уби­вающий сколексы, вводить нельзя из-за высокого риска интоксикации.

При традиционном способе операции при эхинококкозе внутрен­няя стенка кисты (ламеллярный и герминативный слои) легко отделяется от фиброзного слоя; необ­ходимо удалить только данные внутренние слои. Затем полость стерилизуется и либо закрывается, либо заполняется сальником. Манипуляции не­обходимо выполнять очень осторожно, чтобы не допустить утечки содержимого кисты, поскольку в этой жидкости содержатся жизнеспособные протосколексы, каждый из которых способен образо­вывать вторичные кисты в любом месте, в кото­ром осядет. Утечка жидкости из кисты вследствие операции, спонтанного разрыва или травмы также чревата анафилактическим шоком.

Если возбудитель — Е. granulosus и кисты не­возможно удалить с помощью операции или ме­тода PAIR, рекомендуется назначить альбендазол в течение 1-6 месяцев. Положитель­ных результатов удается добиться у 40-60% боль­ных. Побочные эффекты альбендазола незначи­тельны: в основном, это легкие желудочно-кишечные расстройства и увеличение активности трансаминаз при длительном приеме. Выраженная вос­палительная реакция на медикаментозное лечение встречается не так часто, как при цистицеркозе, по­этому глюкокортикоиды показаны только больным с аллергическими реакциями. УЗ-признаки успеш­ного лечения следующие: форма кисты меняется с шаровидной на эллиптическую или уплощенную, эхогенность кисты постепенно растет, а мембрана отделяется от капсулы (симптом «плавающей ли­лии»), Дополнительные KT-критерии: сокращение диаметра и увеличение плотности жидкости кисты до плотности окружающих тканей.

Альвеолярный эхинококкоз часто оказывается неизлечимым, однако на ранних стадиях излечения можно добиться радикальной операцией, такой как резекция печени или лобэктомия. Альбендазол за­медляет прогрессирование альвеолярного эхино­коккоза, однако при любой возможности показано удаление инвазионной ткани.

Прогноз эхинококкоза у человека

На результативность медикаментоз­ного лечения можно надеяться при непродолжи­тельном существовании кисты (менее 2 лет), ма­лом количестве зародышей внутри и небольшом ее размере. Локализация кисты обычно неважна, хотя кисты, находящиеся в костях, слабо поддаются ме­дикаментозному лечению. Даже при успешном хи­рургическом удалении Е. granulosus смертность за 10 лет с момента постановки диагноза в среднем составляет 92 %.

Профилактика

Меры по прерыванию переда­чи эхинококкоза включают, прежде всего, тщатель­ное мытье рук, избегание контактов с собаками в эндемичных районах, кипячение или фильтрова­ние воды во время отдыха на природе, надлежащее захоронение трупов животных и адекватный сани­тарный контроль за мясом. Необходим строгий контроль за надлежащим захоронением отходов скотобоен, чтобы собаки и дикие плотоядные не имели доступа к внутренностям. Оправданы также борьба с дикими собаками или их лечение, а также регулярное назначение празиквантела домашним и рабочим собакам в эндемичных районах.