Туберкулез костей стопы встречается в 5,2% по отношению ко всем случаям суставного туберкулеза. Возраст больных преимущественно детский и юношеский, но нередко болеют взрослые и даже пожилые.
Патологическая анатомия
Первичнокостная форма поражения встречается в 3 раза чаще, чем первичносиновиальная. Излюбленная локализация костного очага в таранной или в пяточной кости; далее, следуют суставные концы больше- и малоберцовой костей, а уже за ними отдельные кости среднего тарза. После начала заболевания очень быстро развивается значительная атрофия кости. Очаг может прорваться в сустав или в окружающие мягкие ткани. Абсцессы и свищи чаще всего локализуются на тыле стопы и по бокам ахиллова сухожилия. Нередко присоединяется туберкулезное поражение сухожильных влагалищ и слизистых сумок голеностопной области.
Симптомы туберкулеза костей стопы
Клиническая картина туберкулеза стопы, подобно другим туберкулезным поражениям скелета, развивается медленно. Болезненность невелика. Довольно хорошо сохраняются в течение долгого времени и движения.
Таким образом, можно видеть больных далеко зашедшей формой голеностопного туберкулеза, которые по нескольку часов в день ходят, только слегка прихрамывая. Все же объем движений постепенно уменьшается, развивается атрофия мышц голени, корень стопы утолщается, нередко стопа принимает положение эквинизма, варуса или вальгуса. Пассивные движения болезненны именно в тех суставах, которые поражены, т. е. при прорыве очага в надтаранный сустав, болезненны сгибательно-разгибательные движения, при туберкулезе подтаранного сустава больной не позволяет делать пронации и супинации. Если очаг прорвался в мягкие ткани вне сустава, то в этом месте констатируется разлитая припухлость и боль при давлении.
Рентгенограмма при туберкулезе костей стопы в ранних стадиях обнаруживает резкую декальцинацию, позже — кариозные очаги.
Диференциальный диагноз туберкулеза костей стопы приходится проводить в отношении келеровской болезни ладьевидной кости, плоскостопия, сифилиса сустава и злокачественного новообразования.
Лечение туберкулеза костей стопы
Лечение, как правило, консервативное. Стопу иммобилизуют под прямым углом в гипсовой повязке со стременем. Через 4—8 месяцев можно перейти на такую же съемную повязку. При большом количестве свищей назначают с самого начала гипсовую шину или съемный аппарат, но больному разрешают передвигаться только на костылях, с подогнутой в колене больной ногой, чтобы не опираться на стопу. Если туберкулезом поражены кости среднего или переднего тарза, то рационально наложить фиксирующую повязку в положении легкого разгибания стопы: тогда больной может наступать на пятку, не тревожа больных костей. Указанное лечение в соединении с солнечными resp. ультрафиолетовыми облучениями и с общим противотуберкулезным режимом, своевременно начатое у детей, дает через 9—15 месяцев до 80% излечения, причем у 25—30% больных сохраняется нормальная подвижность стопы. У подростков сохранить движения труднее и для лечения требуется в среднем около 11/2 лет. Еще дольше протекает лечение взрослых, поэтому многие ортопеды предпочитают оперативное вмешательство в виде резекции.
Резекция особенно показана при изолированном очаге, например, в одной таранной кости или в 1—2 мелких костях среднего тарза. Операция производится непременно в пределах здоровых тканей, как при удалении злокачественной опухоли. С этой целью предложены разнообразные разрезы.
Специально для удаления таранной кости пользуются боковым подлодыжечным разрезом Кохера (Kocher) или передним поперечным разрезом Гютера (Hflter). Последний разрез связан с перерезкой сухожилий разгибателей, но при нем гораздо легче удалить talus целиком, не диссеминируя заключенной в нем инфекции. Сухожилия после сшивания функционируют вполне удовлетворительно. После резекции накладывают гипсовую повязку на 2—3 недели.
Ввиду того, что на практике удаление очага в силу диагностических и технических неточностей производится далеко не всегда совершенно, результаты резекции не идеальны: у лучших хирургов наблюдается 30—40% рецидивов, правда, иногда через значительные промежутки времени.
В запущенных случаях туберкулеза костей стопы у взрослых при большом количестве упорно не заживающих свищей и при вовлечении в процесс значительного количества костей необходимо прибегнуть к рентгенотерапии. Если и это не помогает, остается ампутация. К счастью, до этого дело доходит исключительно редко.
Прогноз при туберкулезе стопы
Прогноз в детском возрасте благоприятный. После окончания роста скелета предсказание значительно ухудшается.