Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Неотложная помощь при инфаркте миокарда проводится одновременно в нескольких направлениях:

• быстрейшее устранение болевого синдрома (цель — облегчить страдания больного, предупредить возникновение шока);
• назначение сосудорасширяющих средств сначала быстрого, потом и пролонгированного действия;
• назначение антикоагулянтов (цель — скорейшее прекращение тромбообразования в коронарной системе, профилактика тромбозов в других сосудистых зонах, профилактика пристеночного тромбообразования в желудочках сердца, вазодилататорный и анальгетический эффект антикоагулянтов);
• назначение сильных и быстродействующих вазо- и кардиотонических средств в случае возникновения острой сосудистой или острой сердечной недостаточности;
• предупреждение некоторых наиболее вероятных осложнений инфаркта миокарда (профилактическое назначение антиаритмических средств; назначение средств, направленных против аутоиммунных осложнений).

Всегда во время неотложной помощи при инфаркте миокарда больным назначается абсолютный (строгий постельный) покой.

Обезболивание

Прежде всего необходимо купировать боль, для чего могут применяться наркотики: по 1—1,5—2 мл морфина или пантопона подкожно (морфин вводить в одном шприце с 0,5 мл сернокислого атропина). Если эффект отсутствует, через 30 мин. инъекцию нужно повторить, а если и это безуспешно, то через 2 часа делают третью инъекцию. Повторные инъекции морфина могут быть сделаны внутривенно (это значительно повышает анальгетический эффект).

Действие наркотиков можно усилить одновременным парентеральным введением аминазина или антигистаминных препаратов — димедрола, супрастина, пипольфена. Предпочтительно применение последних, они не снижают артериальное давление и лучше переносятся больными. Для купирования боли широко применяется внутривенное введение некоторых лекарственных смесей (коктейлей) обезболивающего и сосудорасширяющего действия — анальгина, промедола, димедрола, раствора солянокислого папаверина или но-шпы. Применение этих коктейлей, помимо выраженного анальгетического, дает десенсибилизирующий и вазодилататорный эффект, снижает проницаемость капилляров и, что практически очень важно, позволяет значительно уменьшить общие дозы опиатов и тем предупредить побочные явления, часто наблюдающиеся при использовании последних (рвоту, парез кишечника, снижение диуреза, угнетение дыхания, усиление ацидоза). Эта же смесь, вводимая внутривенно или внутримышечно, может носить характер премедикации перед ингаляцией закиси азота.

При стойком болевом синдроме можно применять наркоз (закись азота) с помощью портативного аппарата. Из других средств следует упомянуть ингаляции кислорода сквозь маску или носовой катетер, а также пиявки на область сердца — 4—6—8 штук.

В последние годы при тяжелом и упорном болевом синдроме у больных инфарктом применяется ряд новых высокоэффективных анальгетиков, наркотических и нейроплегических средств. Эти нейроплегические средства группы бутирофенона — галоперидол и дроперидол (дегидробензперидол), комбинированный препарат таламонал (дроперидол + фентанил), наркотические препараты оксибутират натрия, пентран.

Галоперидол (халоперидол) — препарат, хорошо зарекомендовавший себя при необходимости купировать боль, сочетающуюся с общим психомоторным возбуждением; кроме того, он оказывает выраженное противорвотное действие. Нужна особая осторожность при необходимости вводить галоперидол на фоне недавно введенных опиатов (возможно резкое усиление действия последних). Таламонал — одно из лучших средств из группы нейролептанальгетиков (наряду с особенно сильным анальгетическим эффектом фентанила, потенцированным дроперидолом, таламонал обеспечивает за счет последнего нейролептический, противорвотный эффект, улучшение микроциркуляции). Выраженный анальгетический эффект даже при самом тяжелом болевом синдроме, как правило, достигается по крайней мере на 30 мин. (через 30 минут таламонала может быть введен внутривенно повторно, у отдельных больных с упорным болевым синдромом вводят до 10 мл таламонала в день).

Для купирования упорного болевого синдрома при инфаркте, особенно при возбуждении и наличии гипоксического отека мозга) может быть с успехом использован, как показывают наши наблюдения, оксибутират натрия (ГОМК). Введением оксибутирата натрия удавалось на некоторое время купировать болевой синдром и снять возбуждение даже при медленном разрыве сердца. Оксибутират натрия действует седативно и снотворно, и наркотически, потенцирует действие анальгетиков и значительно повышает толерантность мозга к гипоксии. Вводится внутривенно капельно (из расчета 1 мл 20% ампульного раствора в мин., всего на вливание—10—20 мл ампульного раствора, т. е. 50—80 мг препарата на килограмм веса). В последнее время описано применение для купирования боли при инфаркте миокарда мощного наркотического средства — пентрана (метоксифлурана).

Расширение сосудов

Из сосудорасширяющих средств при инфаркте обязательно должны назначаться коронаролитики быстрого действия — нитраты (особенно нитроглицерин), хотя анальгетического эффекта при этом обычно не отмечается; рекомендуется также применение эуфиллина, папаверина (в виде инъекций). Использование последних средств, вводимых парентерально, особенно желательно при повышенном давлении, не показано при его резком падении.

Во время неотложной помощи при инфаркте миокарда может быть также внутривенно введено 40 мг интенсаина. Эта мера за счет сосудорасширяющего эффекта устраняет боли, не поддающиеся действию наркотиков. Положительно зарекомендовал себя и вводимый внутривенно курантил (дипиридамол).

Антикоагулянты

С самого начала неотложной помощи при инфаркте миокарда наряду с указанными мероприятиями назначают антикоагулянты. Немедленно вводят внутривенно ударную дозу гепарина — 10000—20000 ЕД; в дальнейшем по 5000—10000 ЕД препарата вводят внутримышечно каждые 6 час. (гепарин — антикоагулянт прямого действия), эффект наступает немедленно после введения; помимо антикоагулянтного действия оказывает выраженное сосудорасширяющее и анальгетическое влияние). Каждая инъекция гепарина делается под контролем времени свертывания.

Тромболизис

Рекомендуется применять в ранний период неотложной помощи при инфаркте миокарда фибринолизин и другие средства тромболитической терапии — стрептазу, урострептокиназу, тромболизин, лизирующие мелкие тромбы по периферии очага некроза, дающие сосудорасширяющий, обезболивающий эффект. Фибринолизин в дозе 20000— 30000 ЕД рекомендуют вводить в одно время с гепарином (100000—150000 ЕД) капельно в течение 6 часов. Если имеются тромбоэмболические осложнения, фибринолизин-гепариновая терапия проводятся в больших дозах (до 10000—15000 ЕД фибринолизина, 100000 ЕД гепарина в сутки) при динамическом контроле свертывания крови и других показателей коагулограммы.

В случаях передозировки гепарина следует внутривенно ввести 5 мл протаминсульфата, нейтрализующего его действие (при отсутствии эффекта введение повторяют через 15 мин.). При возникновении геморрагий в связи с применением непрямых антикоагулянтов прежде всего следует отменить их прием. При значительных геморрагиях вводят викасол, внутривенно 10 мл хлорида кальция, рутин, аскорбиновую кислоту. Если эффект недостаточный, прибегают к трансфузии крови.

Что касается быстродействующих кардио- и вазотонических средств, то они должны широко назначаться во время неотложной помощи при инфаркте миокарда всегда, когда есть какие-либо проявления недостаточности кровообращения (хотя бы и минимальные, стертые, скрытые, выявляемые лишь специальными чувствительными функциональными методами). Так, не только при наличии застойных явлений или отеков, но и при появлении легкого цианоза, тахикардии, а также определяемых специальным исследованием признаков даже умеренной гипоксии, гемодинамических сдвигов или снижения сократительной функции сердца, следует применять строфантин и другие гликозиды быстрого действия (конваллятоксин, олиторизид, корхорозид, цимарин). Строфантин, в острый период неотложной помощи при инфаркте миокарда следует вводить капельно, лучше делить суточную дозу на 2 части.

Профилактика осложнений

Важным принципиальным направлением в неотложной помощи при инфаркте миокарда является и медикаментозная профилактика возможных осложнений. Наиболее обосновано в настоящее время профилактическое (превентивное) назначение всем больным инфарктом с самого начала болезни двух видов средств:

• противоаритмических агентов;
• препаратов дезаллергизирующего действия.

С самого начала неотложной помощи при инфаркте миокарда есть основания назначать одну из следующих систем противоаритмической превенции:

• новокаинамид по 2 г в день (или лидокаин);
• при отсутствии противопоказаний — индерал по 60—80 мг/день;
• активную коррекцию дефицита калия путем применения препаратов калия и средств калийфиксирующей терапии — поляризующих смесей; панангина с анаболическими стероидами.

Назначение всем больным инфарктом противоаритмических средств обеспечивает, по данным мониторного контроля, значительное уменьшение осложнений инфаркта миокарда аритмическим синдромом.