1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 44
Дата поступления: 2012-01-01
Жалобы при поступлении: диарея до 5 раз в сутки, в том числе в ночное время, без патологических примесей; вздутие живота; боли в тазобедренных и крестцово-подвздошных суставах, их скованность; общая слабость; повышенная утомляемость; снижение работоспособности
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Пациентка отметила постоянное вздутие и диарею до 2 раз в сутки во время первой беременности в 1994 г. Обследована амбулаторно по месту жительства (г. Владикавказ), поставлен диагноз «дисбактериоз», по поводу чего без эффекта принимала пробиотики и ферменты. Частота стула увеличивалась. В 2009 г к диарее присоединились боли в тазобедренных и кресцово-подвзошных суставах. При колоноскопии патологии не выявлено.
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Росла и развивалась нормально. Работает продавцом в г. Владикавказ. Замужем, ребенок здоров. Аллергический анамнез не отягощен. Не курит, отрицает употребление алкоголя и наркотиков.
4. Локальный статус
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренно влажные
Лимфатическая система: без патологии
Пульс: 71 уд. в мин.
АД: 120/70 мм. рт. ст.
Тоны сердца: ясные
ЧД: 16 в мин.
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет
Язык: влажный, обложен белым налетом
Живот: вздут, мягкий, безболезненный
Перистальтика: отчетлива
Перитониальная симптоматика: отсутствует
Стул: жидкий
Патологические примеси: нет
Мочеиспускание: свободно
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обоих сторон
Другие данные общего осмотра: ИМТ 18 кг/м2. Окружность плеча (ОП)=25,5 см (норма 25-28). Костно-мышечная система без видимой патологии. Ограничены активные и пассивные движения в тазобедренных и крестцово-подвздошных суставах.
6. Проведенные исследования
Название исследования: ОАК
эр. –4,682х10??/л; Нв –135,6 г/дл; ЦП –0,85; тромб. –238,3 х 109/л; СОЭ –7мм/ч; гематокрит –41,15 %; лейкоциты –4,01х109/л; нейтрофилы – 48,7 %; лимфоциты –37,2%; моноциты –10,3%; эозинофилы –1,2%; базофилы- 0,1 %.
Название исследования: Биохимический анализ крови
Натрий- 139,4 ммоль/л; калий-4,99 ммоль/л; кальций- 9,0 ммоль/л; железо- 93 мкг/дл; общ.билирубин-0,5 мг/дл; непрямой билирубин – 0,1 мг/дл; АЛТ- 29 ед/л; АСТ- 19 ед/л; амилаза — 120 ед/л; общ. белок – 8,1 г/дл; альбумин- 4,0 г/дл; глюкоза – 80 мг/дл.
Название исследования: Иммунологический анализ крови
Иммуноглобулины: IgA 292 (норма 50-300), IgM 136 (норма 40-200), IgG 1912 (норма 600-2000) АТ к глиадину 32 ед/л (норма менее 25 ед/л) IgG антитела к тканевой трансглутаминазе 25 МЕ/мл, (норма ( 0.00 — 20.00)) IgA антитела к тканевой трансглутаминазе 74 МЕ/мл ( норма ( 0.00 — 20.00)) СРБ и ревматоидный фактор отр.
Название исследования: Анализ мочи
рН 5; уд.вес –1014; белок- нет, сахар- отриц, ацетон – нет, желчн. пигменты – отр, уробилин – норма, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты- 0-1 в п/з, соли-оксалаты немного, слизь- много, бактерии – умеренное количество
Название исследования: Анализ кала
на скрытую кровь — отрицательно. Цвет –коричневый, полуоформленный, слизь- нет. Яйца глистов и простейшие не найдены, мышечн. волокна сохран/потерявш -/+-; соединительн.ткань –; нейтральный жир +-; жирные к-ты +++; мыла +-; крахмал +- ;клетчатка переваримая/неперевар +-/+; иодофильн.флора +-; лейкоциты- нет, эозинофилы- нет
Название исследования: УЗИ ОБП
— признаки умеренного увеличения и умеренных диффузных изменений печени; — увеличение размеров и деформации желчного пузыря, уплотнения стенок, наличия в полости аморфного осадка; — умеренных диффузных изменений поджелудочной железы; — выраженный метеоризм; избыточное количество жидкого содержимого в тонкой кишке.
Название исследования: ЭГДС
Пищевод проходим, в желудке желчь, слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе, угол не изменен, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая ее гиперемирована, постбульбарный отдел проходим, взяты биоптаты на целиакию. Заключение: антральный гастрит, НР-отрицательный, бульбит, умеренно выраженный дуоденогастральный рефлюкс.
Название исследования: Биопсия слизистой тонкой кишки
Атрофия и субатрофия кишечных ворсин, углубление крипт, отек стромы. Лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация диффузно –очагового характера. Межэпителиальные лимфоциты.
Название исследования: Рентгенография суставов
Диффузное снижение плотности костной ткани. Сужение суставных щелей тазобедренных и кресцово-подвздошных суставов
7. Предварительный диагноз
Целиакия взрослых впервые выявленная, типичная форма, среднетяжелого течения. Внекишечные осложнения: артрит тазобедренный и крестцово-подвздошный.
8. Лечебно-диагностические мероприятия
Ввиду серологически подтвержденной целиакии назначена аглютеновая диета, ферментные и спазмолитические препараты.
9. Заключительный диагноз
Целиакия взрослых впервые выявленная, типичная форма, среднетяжелого течения. Внекишечные осложнения: Артрит тазобедренный и крестцово-подвздошный.
10. Исход
При двухнедельном соблюдении аглютеновой диеты в условиях стационара состояние пациентки улучшилось, диарея беспокоила не чаще одного раза в день, позже стул стал полуоформленным. Наблюдалась значительная положительная динамика.
11. Комментарии автора
Это был мой первый, но далеко не последний случай, целиакии. В настоящее время пациентка чувствует себя удовлетворительно и соблюдает строгую аглютеновую диету. С начала диетотерапии до обратных гистологических изменений в кишечнике должно пройти не менее года.