1. Пациент и жалобы
Пол: Женщина
Возраст: 40
Дата поступления: 0005-03-29
Жалобы при поступлении: на снижение слуха на правое ухо, звон в правом ухе. Отмечает нарушение равновесия (при ходьбе ведет вправо)
2. Anamnes morbi (Анамнез заболевания)
Данные жалобы появились неделю назад после перенесенного ОРВИ. Не лечилась. Поступила для дообследования и консервативного лечения
3. Anamnes vitae (Анамнез жизни)
Без особенностей
4. Локальный статус
АS =АD – наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серого цвета, анатомические признаки обозримы. Аудиограмма 16.04.12 правосторонняя нейросенсорная тугоухость
5. Общий статус
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Кожные покровы и видимые слизистые: —
Лимфатическая система: —
Пульс: — уд. в мин.
АД: — /— мм. рт. ст.
Тоны сердца: —
ЧД: — в мин.
Органы дыхания: —
Язык: —
Живот: —
Перистальтика: —
Перитониальная симптоматика: —
Стул: —
Патологические примеси: —
Мочеиспускание: —
Симптом Пастернацкого: —
Другие данные общего осмотра: —
6. Проведенные исследования
Название исследования: Рутинные методы исследования
Клинический анализ крови от 18.04.12. эрит 4,079 х 10 в 12/л, гем 83,0 г/л, Ht 27,10, лейк 5,77 х 10 в 9/л, ЦП 0,60, СОЭ 10 мм/ч. От 20.04.12. эрит 4,121 х 10 в 12/л, гем 87,0 г/л, Ht 27,21, лейк 9,58 х 10 в 9/л, ЦП 0,63, СОЭ 12 мм/ч. Антитела к ВИЧ, HBS, HCV, RW не выявлены. Общий анализ мочи от 18.04.12 – цвет – желтый, прозрачность полная, реакция 6,0, удельный вес 1018, белок 0, сахар 0, эпителий плоский – ед в п/з, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 0, соли – нет, слизь – нет, бактерии – нет. Биохимический анализ крови от 18.04.12 – общий белок 74,9 г/л, альбумин 48,4 г/л, креатинин 0,64 мг/дл, глюкоза 6,8 ммоль/л, азот мочевины 4,6 ммоль/л, общий билирубин 18,6 мкмоль/л., Na 138 мэкв/л, Ca 1,29 ммоль/л, ЩФ 96 ед/л, триглицериды 0,50 ммоль/л, об. холестерин 4,31 ммоль/л, ЛПВП-хс 1,41 ммоль/л, ЛПНП-хс 2,8 ммоль/л, ЛПОНП-хс 0,10 ммоль/л, коэфф. Атерог. 2,06, ГГТ 43 ед/л, АСТ 59 Ед/л, АЛТ 94 ЕД/л. Железо 4 мкмоль/л, трансферрин 2,56 г/л, % насыщения железом 6,2%. Коагулограмма 20.04.12. в пределах нормы: АЧТВ 0,98, протромбиновый индекс 97%, бифриноген 2,61 г/л. По данным анализов консультирована гематологом
Название исследования: *
Консультирована гематологом 23.04.12. Железодефицитная анемия на фоне меноррагии? Рекомендовано: В плановом порядке: анализ крови на скрытую кровь 3 раза, ЭГДС. Сорбифер или мальтофер 1 т х 2р/д, витамин Е 1 кап. х 2р/д 4-5 месяцев. Консультация гинеколога.
Название исследования: *
Консультирована гинекологом 23.04.12. Диагноз: Эрозированный энтропион шейки матки? Образование шейки матки? Спаечный процесс в малом тазу. Анемия. Рекомендовано: Анализ крови на онкомаркер СА 125, анализ крови на гемоглобин до и после menses, УЗИ гениталий, повторная консультация гениколога с результатами УЗИ и мазков
Название исследования: *
Онкоцитология на 2-х стеклах из цервикального канала 23.04.12. элементы воспаления в большом количестве. Выраженная пролиферация клеток призматического эпителия. Клетки плоского эпителия без признаков атипии. Гиперкератоз незначительный. Образование шейки матки! Cr?
Название исследования: *
Консультирована эндокринологом 27.04.12 у пациентки имеет место многоузловой нетоксический зоб 2 ст. Рекомендовано: Пункционная биопсия узлов, анализ крови на гликозилированный гемоглобин, глюкоза крови натощак и через 2 часа после приема пищи.
7. Предварительный диагноз
Правосторонняя острая нейросенсорная тугоухость
8. Лечебно-диагностические мероприятия
На всякий случай сделано: Онкомаркер СА125 — отр. SCCA — верхняя граница нормы. Тиреоидные гормоны 25.04.12. Т3(своб.) 5,86 пмоль/л, Т4(своб.) 10,9 пмоль/л, ТТГ 0,37 мМЕ/л. УЗИ щитовидной железы 22.04.12. эхопризнаки диффузных изменений щитовидной железы с узлообразованием в обеих долях. Сцинтиграфия щитовидной железы 04.05.12. сцинтиграфическая картина смешанного зоба, загрудинно расположенного узла правой доли. Накопительная функция щитовидной железы сохранена, признаки функционально автономных образований не выявлено. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов 22.04.12. эхопризнаков структурной патологии не выявлено. Рентгенография шейного отдела позвоночника 18.04.12. выпрямление шейного лордоза. Изменение формы и смещение кпереди межпозвонкового диска С6, изменение формы позвонков С6,7. Спондилоз шейного отдела позвоночника. Маммография 05.05.12. небольших размеров фиброаденома левой молочной железы.
9. Заключительный диагноз
Правосторонняя острая нейросенсорная тугоухость
10. Исход
Нейросенсорную тугоухость вылечили, пациентку выписали. Планируем заниматься гинекологической патологии, а потом пунктируем образование щитовидной железы.
11. Комментарии автора
Правильны ли действия? И ей боюсь назначать рекомендованную поддерживающую терапию «В течение месяца: трентал 1т х 3р/д, пирацетам 1т утро и день, циннаризин 1 т * 3 р/д». Как она может повлиять на все эти предполагаемой и возможной онкопатологие, процессе в щитовидной железе и фиброаденоме?