Ожоги кислотами и щелочами

Уже в 1927 г. в США были приняты правила, согласно которым на упа­ковках продуктов, содержащих щелочи и кислоты, должна быть преду­предительная маркировка. Поскольку, как выяснилось, от ожогов ки­слотами и щелочами чаще страдают дети, в Федеральном законе о мар­кировке опасных веществ от 1960 г. и Законе об упаковках для токсич­ных веществ от 1970 г. было записано, что все кислоты и щелочи с кон­центрацией более 10% должны иметь недоступную для детей упаковку. В 1973 г. эта концентрация была снижена до 2%.

У детей ожоги кислотами и щелочами обычно бывают связаны со случайным отравлением бытовыми продуктами. У взрослых возможно как случайное, так и умышленное употребление бытовых или про­мышленных продуктов, содержащих кислоты и щелочи. На долю детей приходится 39% госпитализаций по поводу отравления едкими веще­ствами, однако среди тех, кому требуется лечение, взрослые составля­ют 81%.

Патофизиология ожогов щелочами и кислотами

К едким относятся вещества, вызывающие при контакте с тканями как функциональные нарушения, так и органические повреждения. Обыч­но едкие вещества делят на кислоты и щелочи. Кислота — донор прото­нов, она вызывает существенные повреждения тканей при pH < 3. Ще­лочь является акцептором протонов и вызывает существенные повре­ждения тканей при pH > 11. Хлорид цинка и фенол способны вызвать тяжелые ожоги несмотря на то, что обладают близким к нейтральному значением pH. Степень повреждения тканей зависит от длительности контакта с едким веществом, его способности проникать в ткани, ко­личества, pH и концентрации, а также ряда других факторов. Нейтра­лизация кислот и щелочей происходит за счет самих тканей и приводит к высвобождению тепловой энергии, еще более усиливающей ожог.

При контакте с щелочами гидроксид-ионы проникают в тка­ни, вызывая так называемый колликвационный (влажный) некроз. При этом происходит разрушение белков, распад коллагена, омыление жиров, эмульсификация клеточных мембран, тромбоз мелких сосудов и гибель клеток. В считанные секунды возникают отек и покраснение, а затем развивается воспалительная реакция.

При контакте с кислотами, наоборот, ионы водорода вызывают обезвоживание клеток эпителия, что приводит к образованию струпа и развитию коагуляционного некроза. Возникают отек и покраснение, отслойка эпидермиса слизистых, изъязвление и омертвение тканей. Анионы, образующиеся при диссоциации кислот, действуют как нуклеофильные агенты, еще сильнее повреждая ткани.

Классификация и последствия химических ожогов кислотами и щелочами

Степень тяжести ожогов пищевода определяют при эндоскопии. Клас­сификация ожогов пищевода такая же, как ожогов кожи. При ожоге 1 степени наблюдается лишь гиперемия или отек слизистой без образо­вания язв. При ожогах 2 степени поражаются более глубокие слои пи­щевода, образуются язвы, выделяется экссудат. Выделяют ожоги степе­ни 2а, когда поражена лишь часть окружности пищевода, и ожоги сте­пени 2б, когда поражена вся его окружность. Ожоги 3 степени — это глубокие язвы и некроз с вовлечением окружающих пищевод тканей.

Повреждение тканей и последующее заживление при химическом ожоге пищевода проходят несколько стадий. По мере заживления ра­ны образуются новые кровеносные сосуды, происходит пролиферация фибробластов, синтез коллагена, замещение погибших тканей грану­ляционной тканью. Стадия заживления длится до 8 нед и может при­вести к укорочению пищевода. Если ожог был достаточно глубоким, происходит постепенное сужение просвета пищевода. Образование грубых рубцов может через несколько недель или месяцев привести к стриктуре пищевода, дисфагии и нарушениям питания. При ожогах I степени стриктуры не образуются. При ожогах II степени, охваты­вающих всю окружность пищевода, стриктура развивается примерно в 75% случаев. При ожогах III степени стриктуры возникают всегда, кро­ме того, велик риск перфорации пищевода.

Симптомы ожогов кислотами и щелочами

Едкие вещества могут вызвать химические ожоги ЖКТ, дыхательных путей, глаз и кожи, сопровождающиеся сильной болью. Большинство смертельных исходов и поздних осложнений связаны с приемом едких веществ внутрь.

Первые симптомы при попадании внутрь кислот или щелочей, как правило, сходны у всех пострадавших: сильная боль в области губ, рого­вой полости, горла, груди и живота. Отек и ожоги ротоглотки вызывают слюнотечение и могут быстро привести к обструкции дыхательных пу­тей. При поражении пищевода отмечаются дисфагия и боль при глота­нии, при поражении желудка — боль в эпигастрии и рвота кровью.

Поражение дыхательных путей может быть следствием вдыхания ед­ких веществ или же аспирации рвотных масс; характерны охриплость, стридор и дыхательные нарушения. Возможны эпиглоттит, отек и изъ­язвление гортани, пневмонит и нарушения газообмена. Метаболиче­ский ацидоз, обусловленный повышением концентрации в крови лак­тата вследствие некроза тканей или нарушений гемодинамики, может вызвать компенсаторные тахипноэ и гипервентиляцию.

Признаки тяжести поражения

По данным крупных исследований, поражение ЖКТ не всегда сопро­вождается видимым ожогом слизистой щек, губ или ротоглотки. Более чем у трети детей без таких поражений при эндоскопии выявляют ожог пищевода. Пальпация живота также не позволяет оценить тяжесть ожо­га: даже при опасном для жизни поражении ЖКТ живот может быть безболезненным, особенно при отравлении кислотой. В то же время у детей при отравлении щелочью наличие двух или более таких симпто­мов, как рвота, слюнотечение и стридор, с большой вероятностью ука­зывает на тяжелый ожог пищевода. При наличии стридора вероятность такого ожога составляет почти 100%. Наоборот, в отсутствие таких симптомов вероятность тяжелого поражения пищевода низка.

При умышленном приеме внутрь едких веществ эндоскопию, как правило, выполняют в обязательном порядке. Однако у детей при не­умышленном отравлении, отсутствии симптомов и беспрепятствен­ном приеме жидкости можно ограничиться наблюдением.

Хотя риск злокачественных новообразований после химических ожогов ЖКТ изучен недостаточно, после умеренных и тяжелых ожогов пищевода риск рака в 1000 раз выше, чем среди населения в целом, причем иногда опухоли развиваются спустя 40 лет. Таким больным по­казано периодическое проведение эндоскопии.

Диагностика ожогов

Лабораторные исследования

При подозрении на отравление щелочами или кислотами обязательно измеряют pH крови, определяют группу крови, резус-фактор и прово­дят пробу на индивидуальную совместимость крови, измеряют уровень гемоглобина, показатели свертывания крови и концентрации электро­литов в плазме, делают общий анализ мочи. Увеличение ПВ и АЧТВ, а также снижение pH артериальной крови ниже 7,22 указывают на тяже­лое отравление. Всасывание недиссоциированных кислот через слизи­стую желудка может усугубить ацидоз. При отравлении соляной кисло­той, диссоциирующей на ионы водорода и хлора, развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальным анионным ин­тервалом. Другие кислоты, например серная, вызывают метаболиче­ский ацидоз с увеличенным анионным интервалом, поскольку сульфат при расчете анионного интервала не учитывается. Щелочи из ЖКТ не всасываются. При отравлении щелочами некроз тканей может привес­ти к метаболическому ацидозу, обусловленному повышением сыворо­точной концентрации лактата.

Лучевая диагностика

Рентгенография грудной клетки и живота, проведенная в острой ста­дии ожога кислотой или щелочью, помогает выявить явные признаки перфорации пишевода или желудка. Они включают пневмомедиастинум, пневмоперитонеум и плев­ральный выпот. КТ выявляет перфорацию полых органов гораздо луч­ше рентгенографии. Ее проводят в случае тяжелых ожогов и тогда, ко­гда не удалось вовремя выполнить эндоскопию или нет возможности это сделать. К сожалению, ни рентгенография с контрастированием, ни КТ с контрастированием не обладают достаточной чувствительно­стью и специфичностью для выявления менее тяжелых повреждений слизистой пищевода. В основном методы лучевой диагностики приме­няют в качестве неинвазивных методов долговременного наблюдения. Например, рентгенографию с контрастированием выполняют через несколько недель или месяцев после химического ожога для выявле­ния стриктур пищевода.

Эндоскопия при ожогах кислотами и щелочами

Эндоскопию следует проводить не позднее чем через 24 ч после отрав­ления, а лучше в первые 12 ч. По данным многочисленных клиниче­ских наблюдений, в этот период исследование безопасно. Эндоскопия дает возможность быстро уточнить диагноз и оценить прогноз, позво­ляет быстро выписать тех больных, у кого нет признаков ожога ЖКТ или эти признаки минимальны, дает возможность быстрее наладить зондовое питание, точнее подобрать режим лечения. Начиная со 2-х суток после отравления проводить эндоскопию не рекомендуется, а с 5-х суток и до окончания 2-й недели она противопоказана, поскольку именно в это время прочность тканей в месте ожога минимальна и вы­ше всего риск перфорации.

В одном из проспективных исследований эндоскопии при химиче­ских ожогах пищевода и желудка были разработаны следующие реко­мендации:

продвигать эндоскоп лишь после осмотра пищевода;

сводить к минимуму подачу воздуха;

в отсутствие тяжелых ожогов пищевода (особенно охватывающих весь его просвет) проводить эндо­скоп в желудок;

следить за тем, чтобы эндоскоп в пищеводе не от­клонялся и не перегибался назад.

Даже в отсутствие ожогов пищевода возможны тяжелой некроз и язвы желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Если эндоскопическое исследование приходится прервать из-за ожогов пищевода. Но или III степени, для визуализации остальных ор­ганов ЖКТ проводят рентгенографию с барием, КТ, а иногда прибега­ют к хирургическому вмешательству.

Лечение ожогов кислотами и щелочами

Неотложные мероприятия при ожогах

Прежде всего оценивают состояние дыхательных путей и обеспечива­ют их проходимость. При осмотре голосовых связок с помощью ларин­госкопа можно выявить признаки начинающейся обструкции дыха­тельных путей. Эффективность дексаметазона при отеке верхних ды­хательных путей не исследовалась, однако большинство врачей при подозрении на это осложнение назначают дексаметазон в/в — взрос­лым 10 мг, а детям из расчета 0,6 мг/кг, но не более 10 мг. Важно посто­янное наблюдение, позволяющее вовремя выявить признаки отека верхних дыхательных путей — такие как стридор или изменения тем­бра голоса. В этом случае проводят интубацию трахеи, поскольку отек может развиться за несколько часов или даже минут. Если промедлить, то интубация трахеи или ИВЛ дыхательным мешком с маской могут быть осложнены или даже невозможны. По возможности следует про­водить именно интубацию, поскольку и коникотомия, и трахеостомия могут стать помехой, если потребуется операция на пищеводе. Интуба­цию лучше осуществлять под контролем прямой ларингоскопии либо фиброларингоскопии. Назотрахеальная интубация вслепую категори­чески противопоказана. Миорелаксанты назначать не следует, посколь­ку отек верхних дыхательных путей и кровотечение могут препятство­вать ИВЛ дыхательным мешком с маской.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, устанавливают веноз­ный катетер большого диаметра и начинают инфузионную терапию. Выход внутрисосудистой жидкости в третье пространство может при­вести к артериальной гипотонии. Объем инфузионной терапии опре­деляют эмпирически, периодически оценивая ЦВД, в том числе по на­буханию шейных вен.

Удаление, разведение и нейтрализация кислот и щелочей

Прежде всего тщательно промывают кожу, а при необходимости также глаза пострадавшего большим количеством воды, чтобы удалить остат­ки едкого вещества и обезопасить от ожога других больных и персонал. Разведение кислот и щелочей водой имеет смысл лишь в первые мину­ты после отравления. Если ребенок отказывается пить, принуждать его пи в коем случае нельзя. Обычно к разведению прибегают лишь тогда, когда нет рвоты, обструкции дыхательных путей, жалоб на сильные бо­ли в горле, груди или животе и пострадавший в сознании. При наличии тошноты, слюнотечения, стридора или вздутия живота этого делать нельзя, поскольку можно спровоцировать рвоту.

Возможность удаления кислот и щелочей при ожогах из ЖКТ обычно ограниче­на. Вызывать рвоту не рекомендуется, а адсорбция кислот и щелочей активированным углем незначительна. В случае умышленного приема внутрь большого количества кислоты, если с момента отравления про­шло не более 30 мин и не было самопроизвольной рвоты, можно попы­таться удалить кислоту путем отсасывания желудочного содержимого через осторожно введенный тонкий назогастральный зонд. При ожогах щелочами это противопоказано.

Хлорид цинка и сулема являются исключением из общего правила в отношении удаления едких веществ из ЖКТ. Обе со­ли не только вызывают химические ожоги, но и обладают смертельно опасным системным токсическим действием, обусловленным катио­нами цинка и ртути соответственно. По сравнению с этим действием местный повреждающий эффект отходит на второй план, поэтому не­обходимо активное удаление данных солей из ЖКТ путем осторожного отсасывания желудочного содержимого через назогастральный зонд и назначения активированного угля.

Не следует пытаться нейтрализовать кислоты и щелочи при ожогах. Образова­ние газа и выделение тепла при экзотермической реакции может уси­лить повреждение тканей.