Гинекомастия

Гинекомастия это увеличение мужской грудной железы, обусловленное доброкачественной пролиферацией железистой ткани. Увеличение желези­стой ткани следует отличать от чрезмерного накопления жировой ткани; железистая ткань плотная и содержит фиброзоподобные тяжи.

Выработка эстрогенов у мужчин

В отличие от овулирующих женщин, у которых большая часть циркулирующих эстрогенов происходит из яичников, 85% циркулирующего эстрадиола и более чем 95% циркулирующего эстрона у мужчин образуется путем экстрагонадного превра­щения тестостерона и Д4-андростендиона большей частью в жировой ткани и коже. Ежедневная скорость образования эстрадиола и эстрона установлена на уровне 45 и 65 мкг соответственно. Приблизительно 7 мкг эстрадиола секретируется непосредственно яичками, 17 мкг образуется путем превращения тестостерона и 22 мкг из эстрона путем восстановления 17-кетогруппы под действием 17-р-гидроксистероид дегидрогеназы.

Причины гинекомастии

Гинекомастия обычно вызвана нарушением баланса между действием эстрогенов и андрогенов или повышенным соотношением эстрогены/андрогены, из-за увеличенной продукции эстрогенов, сниженным образованием андрогенов или неко­торой комбинацией этих процессов. Даже у мужчин с тяжелой гинекома­стией галакторея является необычной, так как полное развитие молочной ацинарной ткани по женскому типу требует участия прогестагенов.

Высокая частота гинекомастии наблюдается в неонатальный период, при половом созревании и при старении.

Причины гинекомастии, классифицированные по механизмам

• Повышенная продукция предшественников эстрогенов
• Опухоли надпочечников
• Заболевания печени
• Повышенная активность ароматазы
• Повышенная активность в нормальной ткани
• Ожирение
• Старение
• Нарушение регуляции ароматазы
• Семейный синдром избытка ароматазы
• Новообразования характеризующиеся эктопической продукцией эстрогенов: опухоли из клеток Сертоли (изоли­рованные, синдром Пейтца-Егерса, комплекс Карни), трофибластические опухоли, продуцирующие хорионический гонадотропин (ХГЧ).
• Новообразования, характеризующиеся атопической продукцией эстрогенов: феминизирующая адренокортикальная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома
• Измененное соотношение тестостерон-эстрогены, обусловленное сниженной продукцией или действием андрогенов

Симптомы гинекомастии

Кратковременное увеличение молочных желез отмечают у 20-30% новорожден­ных. Оно обычно служит результатом трансплацентарного переноса материнских и плацентарных эстрогенов.

Гинекомастия также обычна для мальчиков при половом созревании; увеличение грудных желез появляется сначала в раннем пубертате, по-видимому, отражая высокое отношение эстрогенов к тестостерону на ранних этапах полового созревания, пока продукция тестикулами тестостерона не становится полностью установившейся. Уровни эстрадиола растут более быстро, чем уровни тестостерона во время раннего пубертата, что приводит к высокому соотношению «эстрогены-андрогены». У большин­ства мальчиков увеличение грудных желез регрессирует с прогрессированием поло­вого развития и подъемом уровней тестостерона, так что к 21 году только малая часть мальчиков имеют персистирующую гинекомастию.

Распространенность гинекомастии растет с возрастом и индексом массы тела из-за увеличенной активности ароматазы в жировой ткани. Индекс массы тела коррелирует с риском гинекомастии и диаметром ткани молочной железы. Масса тела служит хорошим предиктором скорости продукции эстрогенов у тучных мужчин, женщин в постменопаузе. По мере увеличения возраста уровни тестостерона падают, уровень глобулина, который связывает половые гормоны, растет, а перифериче­ская скорость ароматизации становится выше, чем у молодых лиц, приводя к повы­шенному отношению «эстрогены-андрогены». Более высокая скорость продукции эстрогенов у пожилых мужчин связана с возрастным увеличением активности СУР19 в жировой ткани и увеличением в среднем массы жировой ткани.

Мужчины с синдромами андрогенной недостаточности часто имеют гинекомастию; непрерывный синтез эстрадиола путем ароматизации остаточных надпочечных и гонадных андрогенов ведет к повышенному отношению «эстрогены-андрогены». Гинекомастия — характерная черта синдрома Клайнфелтера. Расстройства с нечув­ствительностью к андрогенам также служат причиной гинекомастии из-за отсутствия противодействия эффектам эстрогенов.

Избыток продукции эстрогенов и гинекомастия может быть вызван опухолями клеток Лейдига или Сертоли, которые секретируют эстрогены, или опухолями половых клеток, которые секретируют ХГЧ. Эстроген-продуцирующие опухоли из клеток Сертоли могут случаться спорадически, при синдроме Пейтца-Егерса или комплексе Карни. ХГЧ также стимулирует синтез эстрогена клетками Лейдига.

У пациентов с феминизирующими опухолями надпочечников, врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) повышенные уровни эстрогенов — результат увеличенной скорости продукции андростендиона, который может быть превращен в эстрон. У пациентов с болезнью печени катаболизм андростендиона в печени снижен; в результате более значительное количество этого предшественника становится доступным для ароматизации в пери­ферических тканях.

Семейная форма препубертатной гинекомастии, наследуемая как аутосомно-доминантное или Х-связанное расстройство., развивается из-за повышенной про­дукции эстрогенов, обусловленной чрезмерной ароматазной ативностью в пери­ферических тканях. Мужчины с синдромом избыточной периферической ароматазной активности характеризуются высокими уровнями эстрадиола. препубертатной гинекомастией, ускоренным костным возрастом в дет­стве и уменьшением окончательного роста во взрослом состоянии из-за преждев­ременного эпифизиального слияния. Пациентки с этим синдромом обраща­ются с жалобами на преждевременное развитие грудных желез.

Назначение некоторых терапевтических препаратов ассоциировано с гинекомастией. Так, например, оральные контрацептивы, фитоэстрогены и препараты наперстян­ки, имеют прямую эстрогенную активность; другие, такие как изониазид, могут инду­цировать повышенную активность эстрогенов. Немногочисленные препараты инги­бируют биосинтез андрогенов (например, кетоконазол) или их действие (в частности, спиронолактон, флутамид, ципротерона ацетат и бикалутамид). Описаны отдельные случаи гинекомастии, обусловленной нечаянным воздействием эстрогенных произ­водных, содержащихся в промышленных продуктах и косметике. Так, гинекомастия была выявлена у сотрудников предприятий, которые производят диэтилстилбестрол или другие эстрогены, и у детей матерей, использующих эстрогеновые кремы. Многие косметические кремы и лосьоны содержат различное количество эстрогенов. Кроме того, мясо, молоко и другие молочные продукты, полученные от животных, леченных эстрогенами, могут служить случайными источниками эстрогенов.

Диагностика и обследование при гинекомастии

Поскольку гинекомастию в некоторой степени можно обнаружить у половины госпитализированных мужчин и у подавляющего большинства пациентов гине­комастия доброкачественная, детализированное диагностическое обследование не показано всем мужчинам, обращающимся с гинекомастией. Обширное обследование рекомендовано в отношении худощавых мужчин и тех, кто имеет недавнее начало, быстрый рост, болезненную или очень большую ткань грудной железы. Диагностическое обследование должно включать тщательный сбор анам­неза, обследование гонад, оценку вторичных половых признаков и обследование функции печени.

Лабораторные анализы при гинекомастии

Следует измерить активность печеночных ферментов, концентрации сывороточно­го тестостерона, эстрадиола, андростендиона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ХГЧ. Если гонады маленькие, для исключения синдрома Клайнфельтера нужно провести кариотипирование. Диагноз устанавливают менее чем у половины пациентов, поскольку изменения соотношения «эстрогены-андрогены» часто бывают неуловимыми. Большинство коммерческих методик определения эстрогенов имеют недостаточную чувствитель­ность при низких мужских диапазонах концентрации гормона, что затрудняет обна­ружение малых изменений в уровнях эстрогенов и отношениях эстроген-тестостерон.

Гинекомастия и риск рака молочной железы

Риск опухоли молочной железы заметно повышен у мужчин с синдромом Клайнфельтера. Хотя риск рака молочной железы выше у мужчин с первичной тестикулярной дисфункцией и гиперэстрогенизмом, абсолютное увеличение риска небольшое. Ожирение — также важный фактор риска молоч­ной железы. Неясно, повышен ли риск рака грудной железы у всех мужчин с гинекомастией.

Лечение гинекомастии

Когда первичную причину гинекомастии удается выявить и откорригировать, увеличение грудной железы обычно исчезает спустя несколько месяцев. Однако если гинекомастия сохра­няется более года, ее полное обратное развитие бывает невозможным, и наиболее эффективно хирургическое вмешательство. Показания для хирургического лечения включают тяжелые психологические и косметические проблемы, продолжающийся рост или болезненность ткани грудной железы либо подозрение на озлокачествление.

Отдельные сообщения содержат ссылку на положительные эффекты ингибиторов ароматазы при лечении пациентов с чрезмерной ароматазной активностью. Однако опыт использования ингибиторов ароматазы у пациентов с гинекомастией в значительной мере не оправдан. Хотя уменьшение размеров груди было описано при назначении тестолактона у мальчиков с пубертатной гинекомастией и в ходе открытого исследования у взрослых с идиопатической гинекомастией, полное исчезновение гинекомастии является необычным при лекарственной терапии. Количество исследуемых в этих открытых исследованиях было мини­мальным. В рандомизированном клиническом исследовании мальчиков с пубертатной гинекомастией количество пациентов с 50% и более снижением общего объема молочных желез, измеренным посредством УЗИ, не раз­личалось значительно в группах анастрозола и плацебо.

У пациентов, которые имеют болезненную гинекомастию и не претендуют на хирургическое лечение, терапия антиэстрогенами (тамоксифен), снижала боль и размер ткани молочной железы приблизительно у двух третей. Также было показано, что тамоксифен предупреждает появление боли в груди и ее увеличение у пациентов с раком простаты, которых лечили антиандрогенной терапией. Ингибиторы ароматазы, по-видимому, бывают эффективны­ми на ранней пролиферативной стадии болезни; на поздних стадиях, когда фиброз закрепляется, не следует ожидать, что лекарственная терапия приведет к уменьшению молочной железы. Необходимы плацебо-контролируемые исследования с более сильными ингибиторами ароматазы, в частности анастрозолом, фадрозолом, летрозолом или фроместаном.