Операция при раке желудка

Установление опухоли либо только подозрение о ее наличии является прямым показанием к операции при раке желудка.

Противопоказания к операции

Противопоказания к операции при раке желудка должны быть сведены к минимуму, только наличие отдаленных метастазов в пупок, дугласово про­странство, надключичные лимфоузлы, яичники, раковый перито­нит и общие сердечно-сосудистые нарушения связаны с риском для жизни больного. Преклонный возраст не может служить противопоказанием к хирургическому лечению больных раком желудка.

При проведении хирургического вмешательства необ­ходимо стремиться:

1. осуществить операцию при раке желудка в пределах разумного радикализма;
2. соблюдать принципы абластики и антибластики;
3. восстановить функцию желудочно-кишечного тракта.

Выбор метода операции при раке желудка зависит от локализации и формы опу­холи.

Методами выбора лечения признаны два вида операции: субтотальная резекция и тотальная гастрэктомия. В настоящее время всеми хирургами признано, что субтотальные резекции должны производиться при опухолях экзофитного характера, при лока­лизации в привратнике или теле желудка. Частичная резек­ция возможна при ограниченном процессе дистального отдела желудка в преклонном возрасте либо при наличии отягощающих моментов.

Гастрэктомия

Тотальная гастрэктомия должна быть выполнена при опухо­лях проксимального отдела желудка либо при инфильтративной форме рака, при локализации процесса по малой кривизне и только в тех случаях, когда субтотальная операция не осущест­вима. Сверхрадикальные операции при раке желудка при явно распространенных опухолевых процессах себя не оправдали. При тотальной инфильтративной форме рака желудка также показана гастрэктомия. Определение формы опухоли чаще возможно при субоперационном микроскопическом исследовании, которое настоятельно реко­мендуется применять во всех случаях для определения не толь­ко гистологической структуры опухоли, но и характеристики сли­зистой оболочки и стенки желудка на уровне сечения желудка.

Это чрезвычайно важное обстоятельство, так как дает возмож­ность проводить операцию при раке желудка в пределах микроскопически здоровой ткани. Радикализм оперативного вмешательства заключается не только в максимальном удалении органа, но также большого и малого сальников и всех ею связок. Методика и техника субтотальной и тотальной гастрэктомии достаточно усовершенствова­ны и известны всем хирургам. Применение сшивающих аппаратов в 10 раз уменьшает осложнения и частоту расхождения швов.

Часто при раке желудка раньше применялась спинномозговая анестезия. При выполнении субтотальных резекций и тотальных гастрэктомий применяется ингаляционный эндотрахеальный, потенцированный наркоз. Мы пришли к убеждению, что успех операции при раке желудка зависит в большинстве случаев от метода обезболи­вания. Местное обезболивание и спинномозговая анестезия могут применяться только у лиц с резко выраженными сердечно­сосудистыми нарушениями и изменениями в легких.

После тотальной гастрэктомии летальность составляет в среднем 10 — 18%. Однако отдаленные результаты производят удручающее впечатление. Это требует пересмотра показаний к применению тотальной гастрэктомии при раке желудка. Поэтому в настоящее время тотальная гастрэктомия производится только тогда, когда субтотальная резекция не может обеспечить надлежа­щего радикализма. Показанием к тотальной гастрэктомии могут служить только инфильтративные формы, когда процесс распро­страняется на весь орган.

Локализация рака желудка в области свода его верхней трети требует удаления только проксимального отдела в пределах 5 см ниже опухоли и выше ее с удалением абдоминального отдела пи­щевода, так как раковые лимфангоиты чаще распространяются в сторону пищевода.

Необходимо отметить, что мы ни разу не удалили селезенки при выполнении тотальной гастрэктомии. Предложения по поводу обязательного удаления селезенки не нашли признания у боль­шинства хирургов. И только при распространении ракового про­цесса с желудка на селезеночную связку и при наличии метастазов показана одновременная спленэктомия.

В отношении доступа для выполнения тотальной гастрэктомии в настоящее время признано, что, если процесс не распространяет­ся выше диафрагмы, то такие опухоли следует удалять трансабдо­минальным доступом; в отношении расширенных операций при раке желудка, то есть удаления соседних органов, например печени, поджелудоч­ной железы, толстого кишечника,— только при ограниченном рас­пространении опухолевого процесса расширенная операция оправ­дана, при значительном распространении на соседние органы риск вмешательств не оправдывается отдаленными результатами. Осо­бенно это относится к поджелудочной железе.

Нужно сказать, что в значительной части случаев раковый процесс распространяется на заднюю стенку желудка с переходом на поджелудочную железу. Поэтому в большинстве случаев при операциях по поводу рака желудка иметь дело приходится с 3 стадией заболевания. Исходя из этого воз­никает крайняя необходимость разработать методику расширенных операций с резекцией поджелудочной железы. Мы применили при частичных резекциях поджелудочной железы окутывание ее куль­ти целлофаном, что значительно снижает количество осложнений.

Вопрос о замещении желудка отрезками кишечника и различ­ных видов анастомоза еще находится в стадии разработки.

Как установлено рентгенологами, петля анастомоза кишечника после тотальных гастрэктомий очень скоро адаптируется и выполняет резервную функцию желудка, если брауновский анастомоз наложен низко. Поэтому следует стремиться накладывать анастомоз между пищеводом и петлей тонкой кишки конец в бок, на длинной петле кишки, а брауновский анастомоз накладывать на расстоянии 30 — 40 см от пищеводно-кишечного анастомоза. После операций при раке желудка режим в отно­шении питания должен строго соблюдаться. Кормление следует осу­ществлять часто и малыми порциями, так как может развиваться демпинг-синдром: чувство перенаполнения, тошнота, сердце­биение, слабость, сопровождающаяся холодным потом, обмороки. В борьбе с гиперхромной анемией и различного рода наруше­ниями обмена веществ мы применяем препараты железа (Ferrum reductum), желудочный сок и панкреатин, витамины В12, перели­вание крови (часто и дробными порциями).

Резекция желудка

Резекция желудка является наиболее важной составной ча­стью комплексного лечения больных раком желудка. Применение частичных, субтотальных и тотальных резекций в сочетании с полным или частичным удалением смежных органов, а также при­менение всех видов патогенетической терапии (переливание крови, АЦС, витаминотерапия, спленин, бин-чага) все же не обеспе­чивает желаемых отдаленных результатов. Тотальные гастрэктомии (наиболее радикальные операции при раке желудка) не получили широкого распространения в связи с тем, что больные после этих вмеша­тельств погибают если не от возврата и степени запущенности заболевания, то от нарушения пищеварения и усвоения пищи.

Попытки применять заместительные операции при раке желудка, помимо техни­ческих трудностей при их выполнении, не всегда могут компенси­ровать сложные и разнообразные функции желудка. Комбиниро­ванное применение хирургического и лучевого методов лечения больных раком желудка способствует сохранению части желудка с соблюдением принципа наибольшего радикализма.

В последние годы с целью предупреждения развития рециди­вов рака после выполнения резекции в пределах разумного радика­лизма, кроме облучения культи желудка радием и препаратами радиоактивных изотопов, применяется также близкофокусное рентгенооблучение.

Резекцию желудка с применением близкофокусного рентгенооблучения культи во время операции следует считать наиболее целесообразным мероприятием (так как при этой методике обеспе­чивается наиболее выгодное распределение дозы, обеспечивается защита смежных с желудком тканей и органов, облучение произво­дится под визуальным контролем).

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка не отличается от обычных меро­приятий, которые проводятся больным перед операцией по поводу рака желудка.

В процессе подготовки больным следует назначать внутривенное введение глюкозы, витамины, переливание крови и плазмы, сер­дечные и общеукрепляющие средства(наперстянка, стрихнин).

Перед операцией при раке желудка ре­комендуется производить его промывание соляной кислотой, что в значительной степени способствует снижению послеопера­ционных осложнений. При паллиативных операциях с нарушением эвакуаторной функции следует прибегать к наложению передне­го анастомоза на длинной петле с брауновским анастомозом. При неоперабельных опухолях, сопровождающихся распадом, часты­ми кровотечениями, резким истощением, показана паллиативная резекция, общеукрепляющее и патогенетическое лечение.

Перед операцией накануне вечером промывается желудок и очищается кишечник, утром в день операции выводится желудоч­ное содержимое. Операцию и облучение производят под тем ви­дом обезболивания, которое больному не противопоказано, наи­более удобен для этих целей интубационный наркоз.

Во время операции при раке желудка и в послеоперационном периоде следует обращать внимание на профилактику шока. Особое внимание об­ращается на 3 — 4 сутки после операции, так как после облучения отмечается некоторое нарушение моторной функции и удлинение периода газообразований, по сравнению с операциями, произве­денными без применения ионизирующих излучений. Поэтому необходимо своевременное применение всех средств, направлен­ных на ликвидацию этого процесса (внутривенное введение гипер­тонического раствора поваренной соли, гипертонические клизмы).

Осложнения после операции

Приводим некоторые замечания по поводу осложнений после резекций и способы их предупреждения. На первом месте стоят панкреатиты. Причина их: механическое повреждение сосудов, застой в двенадцатиперстной кишке, нарушение экскреторной функции поджелудочной железы, спазм протока и, наконец, что встречается крайне редко, повреждение протока, которое возмож­но при электрокоагуляции дна пенетрирующей язвы в поджелу­дочную железу при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Об этих возможных осложнениях следует помнить. После опера­ции при раке желудка следует обращать внимание на диастазурию, чтобы вовремя предотвратить осложнения со стороны поджелудочной железы в тех случаях, когда можно предвидеть приведенные выше повреж­дения поджелудочной железы либо если имеется недостаточная уверенность в надежности культи двенадцатиперстной кишки, рекомендуется хорошее дренирование. Симптом, приводящий пет­ли анастомоза, бывает часто одним из серьезных расстройств после резекции. Клинические признаки этого синдрома проявляются в виде рвоты желчью, болей, чувства тяжести и распирания.

Рентгенологическия функция анастомоза не нарушена. Объяс­няется возникновение этого синдрома пересечением ветвей вагуса.

В борьбе с этими ослож­нениями рекомендуется при­менять новокаиновую блока­ду, питание малыми порция­ми, исключать желчегонные блюда, препараты ацетилхолина. С профилактиче­ской целью рекомендуется наложение анастомоза с под­тягиванием приводящей пет­ли под острым углом в сто­рону отводящей петли две­надцатиперстной кишки, что в значительной степени пре­пятствует забрасыванию в желудок желчи, вследствие атонии желчного пузыря.

Послеоперационный период

После операции рака желудка больные в течение 2—3 суток не принимают пищу. На 3—4-е сутки, в зависимости от состояния больного, раз­решается прием пищи в виде обволакивающих смесей (каши, протертые супы, сырые яйца).

Кроме этого, у некоторых групп больных с распростра­ненными формами процесса, а также со значительными воспали­тельными изменениями в окружности опухоли мы применяем химиопрепараты и антибиотики как противовоспалительные средства. В дальнейшем у больных, перенесших радикальные операции, равно как и паллиативные операции, должна приме­няться патогенетическая терапия: АЦС (2—3 курса через 2— 3 недели), чагу, переливание крови.

В последние годы возросла операбельность больных с рециди­вами рака желудка. Из оперированных по поводу рецидивов — 42% больных живут от 2 до 10 лет. Следует полагать, что прогресс хирургии рака желудка может быть достигнут применением по­вторных операций, которые должны выполняться в плановом по­рядке по поводу рецидивов, наряду с патогенетическим лечением.