медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Нейролептики – побочные эффекты

Через несколько месяцев лечения препаратами нейролептиками могут возникать экстрапирамидные расстройства: дискинезии или гиперкинезы в виде букко-лингво-мастикаторного синдрома, акатизии, миоклоний, тиков, поздние формы дистонии, нейролептического паркинсонизма. В редких случаях появляются признаки нейролептического синдрома.

Побочные эффекты со стороны мышц

Острые дистонии мышц или дистонические мышечные реакции наблюдают у 5% больных, принимающих нейролептики. Чаще они появляются в первые 2 дня лечения, иногда несколько позже. В некоторых случаях их возникновение связывают с отменой холинолитического препарата, применяемого для коррекции реакций на основное лечение, или после перехода от приема нейролептика внутрь к парентеральному введению. Острая дистония возникает преимущественно при лечении сильнодействующими препаратами нейролептиками, например галоперидолом, флуфеназином или трифлуоперазином. При применении относительно слабых блокаторов D2-рецепторов: хлорпромазина, тиоридазина, сульпирида, а также рисперидона, относящихся к нетипичным нейролептикам, – острые дистонии мышц проявляются значительно реже. Острые мышечные дистонии, возникающие при лечении нейролептиками, обычно характеризуются дистоническими спазмами мышц лица, чаще по типу оромандибулярной дистонии, иногда присутствуют окулогирные кризы.

В случаях вовлечения в процесс мышц туловища возможны опистотонус, ротация туловища и другие варианты деформирующей мышечной дистонии. Дистонические спазмы возникают эпизодически, длятся до 20-30 мин и могут сопровождаться болью и болезненностью, обусловленной перенапряжением отдельных мышц или мышечных групп. После отмены нейролептика острые мышечные дистонии, обусловленные им, обычно исчезают за несколько суток. Изолированные окулогирные кризы могут быть спровоцированы лечением амантадином, резерпином, трициклическими антидепрессантами, а также некоторыми противоэпилептическими средствами (карбамазепином, габапентином).

Уменьшению выраженности проявлений острой дистонии при лечении нейролептиками в некоторой степени способствует одновременное введение препаратов из группы холинолитиков (тригексифенидил, бипериден), а также антигистаминных средств (например, дифенгидрамина) или бензодиазепинов (таких как диазепам).

У 2% больных, длительно (более 3 мес) принимающих нейролептические препараты, возникают поздние мышечные дистонии. Факторами риска их возникновения при лечении нейролептиками служат органические поражения мозга, проводимая ранее электросудорожная терапия. С большей вероятностью их отмечают у больных олигофренией или деменцией. Факторами риска поздней дискинезии у пациентов, принимающих нейролептики, признаны:

  • пожилой возраст;
  • женский пол;
  • аффективные расстройства;
  • сахарный диабет;
  • алкоголизм;
  • присутствие в прошлом ранних экстрапирамидных осложнений;
  • длительное профилактическое применение холинолитиков (например, тригексифенидила), обычно рекомендуемых при лечении нейролептиками. Поздние дискинезии могут проявляться
  • в форме постоянных (в периоды бодрствования) стереотипных хореоатетоидных гиперкинезов, обусловленных хаотичным сокращением мышц гортани, орофациальной мускулатуры, что проявляется язычно-щечно-лицевыми гиперкинезами, реже блефароспазмом, а также спазмами мышц шеи, туловища и конечностей. При этом возможно возникновение апноэ как по ночам, так и в дневное время.

Поздние дискинезии возникают в результате блокады D2-рецепторов и сохраняются после отмены нейролептика в течение месяцев. Вероятны и стойкие проявления поздней дискинезии – персистирующие формы. Если на фоне лечения нейролептиками появляются признаки поздней дистонии и после их появления применение нейролептиков продолжают, то выраженность и распространенность гиперкинезов обычно быстро нарастают.

Парадоксальная особенность поздней дискинезии заключается в способности нейролептиков не только вызывать ее, но и уменьшать проявления, «маскировать» их.

Поздние дистонии, обусловленные длительным приемом нейролептиков, плохо поддаются коррекции. Если они появились, то при отмене нейролептика ремиссия признаков поздней дистонии отмечается лишь у 10% пациентов. Обычно они сохраняются еще несколько месяцев, а нередко и несколько лет. Уменьшение выраженности поздней дистонии иногда удается наблюдать при замене вызвавшего ее нейролептика на клозапин, сульпирид, тиаприд или оланзапин. В случае возникновения дистоний после резкой отмены нейролептика целесообразно вернуться к его приему с последующим постепенным сокращением дозы до полной отмены. Иногда выраженность поздних дистоний удается уменьшить, используя тригексифенидил или бипериден, а также клоназепам или баклофен. Для лечения поздних дистоний иногда прибегают к инъекциям ботулинического нейротоксина типа A. Поздняя дискинезия возникает под влиянием нейролептиков, обеспечивающих стойкую блокаду дофаминергических рецепторов (например, галоперидола, трифлуоперазина). При применении других нейролептических средств (таких как сульпирид, тиаприд) дискинезии наблюдают значительно реже. Добавление к нейролептикам с целью коррекции их действия холинолитических препаратов (например, тригексифенидила) несущественно влияют на риск поздних дискинезий. Не предупреждает их и прерывистое применение нейролептиков (создание лекарственных «каникул»).

Побочные эффекты в виде паркинсонизма

В 10% случаев лечения нейролептиками возникает нейролептический паркинсонизм. Для него типично подострое начало и симметричные клинические проявления, при этом характерно раннее развитие тремора. Нейролептический паркинсонизм нередко сопровождается акатизией, орофациальными и хореическими гиперкинезами, блефароспазмом, окулогирными кризами, оральными гиперкинезами Куленкампффа-Тарнова, протрузией и дисторсией языка, тризмом, спазмами мышц шеи (тортиколлисом, ретроколлисом) и длинных мышц спины, нередко выраженными в верхней части туловища, с вовлечением дыхательных мышц и диафрагмы. Иногда при нейролептическом паркинсонизме гиперкинез проявляется в локальном варианте, известном как симптом «кролика», при котором у больного появляются непроизвольные своеобразные периоральные мышечные подергивания, напоминающие движения кролика при жевании. После отмены нейролептика признаки паркинсонизма постепенно, обычно в течение 3 мес, регрессируют. Однако у части больных (около 10%) клиническая картина лекарственного паркинсонизма приобретает перманентный или медленно прогрессирующий характер.

С целью лечения нейролептического паркинсонизма не следует применять препараты леводопы, так как дофаминергичекие рецепторы при этом заблокированы, и возможно развитие признаков передозировки дофамина, в частности, нарастающих гиперкинезов и психомоторного возбуждения.

Беспокойство

Применение нейролептиков может вызвать развитие акатизии – неусидчивости (от греч. а – отрицание и kathisic – усаживание). При этом характерно состояние психического и двигательного беспокойства, невозможность находиться в одном положении ввиду мучительного чувства непреодолимого дискомфорта и тревоги. Акатизия может быть ранним или поздним проявлением лечения почти всеми нейролептиками. Ранняя акатизия обычно проявляется в первую неделю лечения и нередко регрессирует после отмены препарата нейролептика или снижения дозы. Поздняя акатизия чаще всего развивается через 3-12 мес после начала применения нейролептиков. Она возникает у 25% больных и в дальнейшем отличается длительностью течения («хроническая акатизия»). Поздняя акатизия может дебютировать в период снижения дозы препарата нейролептика или после его отмены. Как правило, такая акатизия плохо поддается лечению.

Нарушения обмена веществ

При длительном приеме больших доз нейролептиков нередко развиваются эндокринно-обменные нарушения (галакторея, ожирение), наиболее часто наблюдаемые при приеме хлорпромазина и тиоридазина.

Нарушения пигментного обмена (пигментная ретинопатия, гиперпигментация покровных тканей) и фотосенсибилизация кожи возникают при приеме хлорпромазина, галоперидола, хлорпротиксена и тиоридазина (фотосенсибилизация обычно проходит после отмены препарата).

Помимо этого, хлорпромазин вызывает:

  • помутнение хрусталика, роговицы;
  • гипергликемию;
  • повышение свертываемости крови с развитием тромбоэмболических осложнений;
  • угнетение иммунных процессов и воспалительных реакций;
  • гинекомастию (иногда при длительном приеме).

Несахарный диабет может быть вызван галоперидолом; нарушения менструального цикла – хлорпромазином, тиопроперазином, тиапридом, тиоридазином, сульпиридом; нарушение потенции – хлорпротиксеном. При приеме трифлуоперазина возможна анорексия; тиаприда – булимия; тиопроперазина – себорея, сальность кожи лица.

Такие нейролептики, как клозапин, левомепромазин, прометазин и хлорпротиксен, могут провоцировать повышение судорожной готовности и эпилептические припадки.

Вегетативные побочные эффекты нейролептиков

Многообразны и побочные действия нейролептиков на вегетативные функции. Тахикардия, артериальная гипотензия и ортостатический коллапс нередко развиваются при приеме хлорпромазина, левомепромазина, промазина, хлорпротиксена и клозапина; реже при использовании больших доз перициазина, трифлуоперазина и дроперидола. При этом ортостатическая гипотензия развивается обычно через 20-30 мин после внутривенного введения в первые дни приема нейролептических препаратов. Для профилактики осложнения больному необходимо в течение 2 ч после приема вышеперечисленных нейролептиков находиться лежа, в дальнейшем некоторое время избегать резких движений, особенно при переходе в вертикальное положение. При развитии ортостатического коллапса больного укладывают с возвышенным положением ног, назначают никетамид. Реже возникает необходимость применения фенилэфрина или эфедрина.

При приеме хлорпромазина и левомепромазина нарастает выраженность вегетативно-сосудистой лабильности; при лечении тиопроперазином, хлорпромазином и левомепромазином развивается гипергидроз. При применении галоперидола и трифлуоперазина иногда возникает брадикардия.

Отрицательное инотропное действие на миокард оказывают трифлуоперазин и хлорпромазин. Изменение электрокардиограммы – ЭКГ (обычно в виде преходящих уплощения и инверсии зубца Т) возможно при парентеральном введении галоперидола, клозапина, тиоридазина, трифлуоперазина, хлорпромазина и алимемазина.

При применении тиоридазина в дозе более 200 мг/сут нередко замедляется внутрижелудочковая проводимость, левомепромазин иногда вызывает нарушение сердечного ритма; метофеназат – чувство удушья; дроперидол (в больших дозах) – угнетение дыхания.

Побочные явления, обусловленные холинолитическим действием (сухость во рту, металлический привкус, запор, нарушение аккомодации, «затуманивание» зрения, задержка мочеиспускания), характерны для тиоридазина, перициазина, хлорпротиксена, трифлуоперазина, пипотиазина, клозапина, хлорпромазина, прометазина, иногда левомепромазина, промазина, галоперидола. При применении пожилыми пациентами больших доз нейролептиков, в сочетании с холинолитическими корректорами, возможно развитие делирия и динамической кишечной непроходимости.

Токсические побочные эффекты

Токсико-аллергические осложнения при приеме нейролептиков наблюдают реже. Наиболее токсичны хлорпромазин, перициазин и хлорпротиксен, в меньшей степени перфеназин и левомепромазин. К этой группе побочных эффектов можно отнести холестатическую желтуху, которая развивается у 1% всех больных, принимающих хлорпромазин, обычно через 1-4 нед после начала приема, реже при приеме других препаратов. Как правило, она сопровождается эозинофилией и обычно проходит после отмены нейролептика.

При длительном лечении нейролептиками возможна преходящая лейкопения. Иногда на протяжении первых 3 мес лечения развивается агранулоцитоз, наблюдаемый у 0,04% больных, принимающих клозапин, еще реже при приеме других нейролептиков. Вследствие этого необходимо следить за составом крови больных, принимающих препараты нейролептики, особенно в случаях развития инфекционного заболевания.

Токсикодермия типа пятнисто-папулезной сыпи, а изредка и в форме пузырчатки возможна при приеме галоперидола и хлорпромазина и обычно проходит после отмены.

Нейролептический синдром

Редкое, но очень тяжелое осложнение лечения – злокачественный нейролептический синдром (синдром злокачественной гипертермии). Он возникает при длительном лечении нейролептиками, в частности при лечении эндогенных психозов с использованием больших доз препаратов нейролептиков в связи с их воздействием на дофаминовую систему тубероинфундибулярной области. Нейролептический синдром характеризуется ригидностью мышц, акинезией, нарушением чувствительности, высокой температурой тела, тахикардией, нестабильностью АД, гипергидрозом, цианозом, тахипноэ и артралгиями. К этому обычно присоединяются признаки нарушения водно-электролитного баланса, возможны проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, пневмония; в терминальной стадии может развиться коматозное состояние. Выраженная мышечная ригидность может вызвать некроз скелетных мышц (рабдомиолиз) и почечную недостаточность. При лабораторных исследованиях в крови обнаруживают повышение активности креатинфосфокиназы и печеночных ферментов, повышенный лейкоцитоз. Течение злокачественного нейролептического синдрома может быть бурным, и тогда он в большинстве случаев заканчивается летальным исходом через 5 дней.

Аллергия, раздражение

Аллергические реакции в виде крапивницы, ангионевротического отека или аллергической ангины при лечении нейролептиками развиваются редко. Они могут быть спровоцированы парентеральным введением алимемазина в связи с содержанием в нем сульфитов. При развитии токсико-аллергических осложнений необходима отмена нейролептика, дезинтоксикация и десенсибилизация.

Местно-раздражающим действием обладает хлорпромазин. При его приеме внутрь возможно обострение гастрита, язвенной болезни, после его внутримышечного введения иногда возникают местные инфильтраты, при внутривенном введении – тромбофлебиты.

Синдром отметы нейролептика

Синдром отмены может развиться при резкой отмене препарата нейролептика после длительного приема больших доз. При этом появляется чувство тревоги, вегетативные и экстрапирамидные нарушения. Для купирования синдрома отмены необходимо назначение того же нейролептика в несколько большей, чем до отмены, дозе. После улучшения состояния следует снижать дозу препарата. При быстрой отмене клозапина или замене его другим нейролептиком возможно обострение психотических проявлений.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"