Около 40% женщин мечтают произвести увеличение груди. Иногда со временем прежде идеальные формы теряют свою привлекательность. Причиной ухудшения состояния груди может являться резкое похудение, возрастные изменения, беременность и кормление малыша. Восстановить форму, минуя эндопротезирование молочных желез, сложно и практически невозможно.
Нами за период с 2005 г. по 2009 г. выполнено 240 увеличивающих маммопластик пациенткам в возрасте от 17 до 44 лет (средний возраст 25 лет). Для проведения эндопротезирования молочных желез обычно используется 3 способа хирургического доступа: через область подмышки (подмышечный доступ), в грудную складку (субмаммарный доступ), вокруг соска (параареолярный доступ) . Во всех случаях нами использовались протезы фирмы «Ментор», текстурированные, в 9 случаях — анатомические, в остальных — круглые. Объем имплантнов был от 180 до 800 мл. Импланты размещались под большой грудной мышцей в 2 плоскостях по Tebbets (2006), т.е. 2/3 импланта под большой грудной мышцей, 1/3 в мягких тканях у 212 пациенток, у остальных субгландулярно . Среднее время наблюдения составило 23 мес (общее время наблюдения от 3 до 40 мес).
Предоперационное планирование. В день операции все пациентки обязательно фотографировались в фас, профиль и с разворотом на 45 градусов слева и справа. В вертикальном положении пациенткам измерялось расстояние от яремной вырезки, от средней линии и от среднеключичной линии до сосков, оценивалась толщина и состояние покровных тканей молочных желез (если толщина клетчатки была 1 см и менее, то протезы размещались субмускулярно), размеры и местоположение ареол относительно друг друга, планировалась плоскость диссекции. Выполнялась разметка на молочных железах, отмечались средняя и среднеключичная линии, положение новой субмаммарной складки, будущее место расположения имплантов.
Все пациентки условно были разбиты на 3 группы. К I группе были отнесены 2 пациентки, которым устанавливались протезы из подмышечного доступа. Были установлены протезы 180 и 200 мл. В этом случае протезы всегда устанавливались под мышцу.
Ко II группе были отнесены пациентки, которым протезы были установлены через субмаммарный доступ — рубец в складке под молочной железой. Протезы от 180 до 800 мл. В этой группе пациенток у 50 были созданы карманы для протезов субгландулярно, у 62 — в 2 плоскостях.
В III группу включены пациентки, которым произведен параареолярный доступ. Им установлены протезы объемом 200 — 450 мл. В 10 случаях карманы созданы субгландулярно, у 116 пациенток в 2 плоскостях.
Разделение пациенток было выполнено для удобства систематизации и носило условный характер.
Техника операций. Все операции выполнялись под общей анестезией. У пациенток I группы разрез кожи выполнялся по внутреннему краю большой грудной мышцы на границе с волосистой частью . Обычно разрез не превышал 3 см.
У пациенток II группы разрез выполнялся в существующей субмаммарной складке длиной до 5 см. Через него создавался карман либо субгландулярно, либо субмускулярно, либо в 2 плоскостях.
В III группе разрез выполнялся по нижнему внутреннему, реже наружному краю ареолы и занимал, как правило, не более половины длины окружности ареолы. Впервые данный доступ описан в начале 1970-х гг.. Если ареола была небольшая, то дополнительно деэпидермизировался участок непигментированной кожи в виде эллипса шириной до 1 см. В дальнейшем диссекция мягких тканей молочной железы осуществлялась через паренхиму железы, перпендикулярно основанию. Затем формировали карман для протезов, который в зависимости от тканей, формы и толщины молочный железы создавали под железой, в 2 плоскостях или под большой грудной мышцей с обязательным отсечением ее грудинного сращения на 3—4 см снизу. После выполнения гемостаза в сформированный карман устанавливался соответствующих размеров имплант. Рассеченные края паренхимы сшивались непрерывными швами 3/0. Кожа ушивалась внутрикожными швами также Vicryl 6/0. Практически во всех группах в сформированную полость устанавливался резиновый дренаж, который удалялся на следующие сутки после операции.
Послеоперационный период. В послеоперационном периоде все пациентки носили компрессионный бюстгальтер фирмы Byron или Native в течение 1 мес. Всем оперированным назначали стандартную противовоспалительную, противоотечную и обезболивающую терапию. Мыться разрешали на 3-й день после операции. Приступать к физическим нагрузкам через 1,5—2 мес, к повседневным нагрузкам — через неделю.
Результаты и их обсуждение. Результаты выполненных операций прослежены у 185 пациенток в сроки от 3 до 40 мес. Капсулярная контрактура III—IV степени (по Baker) возникла у 2 пациенток, которым карманы для протезов были созданы под железой. В обоих случаях была выполнена корригирующая операция — капсулотомия, с установкой имплантов под мышцу. Одной пациентке протезы через 8 лет после установки были удалены по ее настоянию, хотя никаких осложнений не было, а эстетический результат был хороший, он удовлетворял и пациентку (она врач), и насам больше всего нравится параареолярный доступ. По-нашему мнению, он является превосходным доступом для увеличения груди. Он очень удобен при постановке как анатомических, так и круглых имплантов любого профиля.
Благодаря своему расположению он незаменим при небольшой аугментации у пациенток с отсутствием видимой субмаммарной складки. Используя его, можно выполнить смещение ареол для коррекции асимметрии положения и параареолярную мастопексию. Параареолярный доступ позволяет выполнить аугментацию из центральной части молочной железы, легко и точно выполнить создание кармана для протеза в необходимой плоскости во всех направлениях с малозаметным рубцом после операции. Травмирование паренхимы молочной железы на практике редко влечет за собой какие-либо проблемы как клинически, так и рентгенологически.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.