Известно, что восходящие тромбофлебиты в системе большой или малой подкожной вены дают до 3 % от всех причин тромбоза глубоких вен. При этом в экстренной ангиохирургической практике остаются спорными и до конца не решенными вопросы диагностики и лечения этой патологии, хороший флеболог должен ориентироваться в данном вопросе.
Ежегодно в приемное отделение Городской больницы № 1 машиной скорой помощи из поликлиник и различных лечебных учреждений города Иркутска доставляется до 80 пациентов с диагнозом тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. После осмотра ангиохирургом и ультразвукового обследования в отделение хирургии сосудов госпитализируется от 35 до 45 пациентов. Наиболее частой диагностической ошибкой является рожистое воспаление нижних конечностей.
Преобладающей причиной, приводящей к тромбозу и тромбофлебиту подкожных вен, явилась варикозная болезнь с выраженными нарушениями венозной гемодинамики и грубыми морфологическими изменениями в стенках вен. В единичных случаях пусковым моментом для развития венозного тромбоза стали онкологические заболевания, травмы нижних конечностей, длительные оперативные вмешательства с использованием миорелаксантов, различные дерматиты кожи либо тромбофилические состояния. В большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекалась система большой подкожной вены, а случаи тромбоза малой подкожной вены были единичными. Возраст пациентов колебался от 34 до 75 лет, из них 55 % всех пациентов были все же старше 55 лет. Среди общего числа поступивших женщины детородного возраста составили 12 %.
В первые сутки от начала заболевания, как правило, пациенты поступают очень редко. В срок от 2 до 5 суток (наиболее благоприятный для операции) поступило 45 %. От 5 до 10 суток — до 35 %, и в более поздние сроки — оставшиеся 25 %. Заболевание проявлялось как местными, так и общими признаками: уплотнение по ходу подкожных вен, боль в месте уплотнения при пальпации или без нее, гиперемия по ходу тромбированных вен, уплотнение мягких тканей вокруг вен, гипертермия как местная, так и общая. В случае выраженного варикозного расширения вен и при отсутствии адекватного медикаментозного лечения требовалось всего несколько суток для распространения тромбоза до устья большой или малой подкожной вены с последующим формированием рыхлого флотирующего тромба.
С 2000 по 2004 гг. в отделении хирургии сосудов были прооперированы в экстренном порядке 166 пациентов. Большинство операций были выполнены под местным обезболиванием. 25 больным была выполнена тромбэктомия из устья большой подкожной вены и удален рыхлый тромб, переходящий на бедренную вену. Неоднократно ин- траоперационно подтверждалось, что уровень тромбоза ствола подкожных вен всегда оказывался значительно выше (на 10—15 см) определяемого до операции визуально и пальпаторно.
Клинически достоверно установленные случаи мелкоочаговой тромбоэмболии легочной артерии после таких операций были единичными. Случаев массивной тромбоэмболии легочной артерии после этих операций не отмечалось. Большинству больных в послеоперационном периоде проводилось комплексное медикаментозное лечение, включая гепаринизацию, и назначался активный двигательный режим.
ВЫВОДЫ
- Ошибка в диагностике тромбоза и тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей на догоспитальном этапе составляет до 50 %, что обуславливает дальнейшие тактические и лечебные ошибки.
- Наиболее информативным видом обследования в процессе диагностики следует считать дуплексное или трехмерное обследование венозного русла пациента.
- Только медикаментозным лечением, без риска, следует ограничиваться в случаях тромбозов подкожных вен голени или тромбоза варикозно измененных вен нижней трети бедра.
- В случае достоверной диагностики тромбоза ствола большой или малой подкожной вены, доходящего до места слияния с глубокой венозной системой, оперативное лечение необходимо считать единственно эффективным способом профилактики тромбоза глубоких вен.
- В случае диагностики флотирующего тромба общей бедренной или наружной подвздошной вены требуется выполнение стандартного доступа к магистральным венам и выделение их на достаточном протяжении.
- Полноценная тромбэктомия из устья большой подкожной вены более чем через неделю от начала развития тромбоза чаще всего не удается из-за плотной фиксации тромботических масс к стенкам вены.
- В случае наличия массивных тромбированных венозных конгломератов на голени и бедре без выраженного перивазального процесса целесообразно либо удалять эти конгломераты сразу, либо через небольшие венотомические отверстия эвакуировать тромботические массы.
- В случае диагностики тромбоза на уровне устья большой подкожной вены у беременных и в сроки, не превышающие 2 — 5 суток оперативное лечение производить в срочном порядке.
- Хирургический этап — это не финал лечения данного заболевания. В обязательном порядке после операции необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, так как иногда упускается из вида недиагносцированный тромбоз перфорантных вен, которые тоже могут быть путями для распространения тромбообразования на глубокие вены.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.