Известно, что восходящие тромбофлебиты в системе большой или малой подкожной вены дают до 3 % от всех причин тромбоза глубоких вен. При этом в экстренной ангиохирургической практике остаются спорными и до конца не решенными вопросы диагностики и лечения этой патологии, хороший флеболог должен ориентироваться в данном вопросе.
Ежегодно в приемное отделение Городской больницы № 1 машиной скорой помощи из поликлиник и различных лечебных учреждений города Иркутска доставляется до 80 пациентов с диагнозом тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. После осмотра ангиохирургом и ультразвукового обследования в отделение хирургии сосудов госпитализируется от 35 до 45 пациентов. Наиболее частой диагностической ошибкой является рожистое воспаление нижних конечностей.
Преобладающей причиной, приводящей к тромбозу и тромбофлебиту подкожных вен, явилась варикозная болезнь с выраженными нарушениями венозной гемодинамики и грубыми морфологическими изменениями в стенках вен. В единичных случаях пусковым моментом для развития венозного тромбоза стали онкологические заболевания, травмы нижних конечностей, длительные оперативные вмешательства с использованием миорелаксантов, различные дерматиты кожи либо тромбофилические состояния. В большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекалась система большой подкожной вены, а случаи тромбоза малой подкожной вены были единичными. Возраст пациентов колебался от 34 до 75 лет, из них 55 % всех пациентов были все же старше 55 лет. Среди общего числа поступивших женщины детородного возраста составили 12 %.
В первые сутки от начала заболевания, как правило, пациенты поступают очень редко. В срок от 2 до 5 суток (наиболее благоприятный для операции) поступило 45 %. От 5 до 10 суток — до 35 %, и в более поздние сроки — оставшиеся 25 %. Заболевание проявлялось как местными, так и общими признаками: уплотнение по ходу подкожных вен, боль в месте уплотнения при пальпации или без нее, гиперемия по ходу тромбированных вен, уплотнение мягких тканей вокруг вен, гипертермия как местная, так и общая. В случае выраженного варикозного расширения вен и при отсутствии адекватного медикаментозного лечения требовалось всего несколько суток для распространения тромбоза до устья большой или малой подкожной вены с последующим формированием рыхлого флотирующего тромба.
С 2000 по 2004 гг. в отделении хирургии сосудов были прооперированы в экстренном порядке 166 пациентов. Большинство операций были выполнены под местным обезболиванием. 25 больным была выполнена тромбэктомия из устья большой подкожной вены и удален рыхлый тромб, переходящий на бедренную вену. Неоднократно ин- траоперационно подтверждалось, что уровень тромбоза ствола подкожных вен всегда оказывался значительно выше (на 10—15 см) определяемого до операции визуально и пальпаторно.
Клинически достоверно установленные случаи мелкоочаговой тромбоэмболии легочной артерии после таких операций были единичными. Случаев массивной тромбоэмболии легочной артерии после этих операций не отмечалось. Большинству больных в послеоперационном периоде проводилось комплексное медикаментозное лечение, включая гепаринизацию, и назначался активный двигательный режим.
ВЫВОДЫ
- Ошибка в диагностике тромбоза и тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей на догоспитальном этапе составляет до 50 %, что обуславливает дальнейшие тактические и лечебные ошибки.
- Наиболее информативным видом обследования в процессе диагностики следует считать дуплексное или трехмерное обследование венозного русла пациента.
- Только медикаментозным лечением, без риска, следует ограничиваться в случаях тромбозов подкожных вен голени или тромбоза варикозно измененных вен нижней трети бедра.
- В случае достоверной диагностики тромбоза ствола большой или малой подкожной вены, доходящего до места слияния с глубокой венозной системой, оперативное лечение необходимо считать единственно эффективным способом профилактики тромбоза глубоких вен.
- В случае диагностики флотирующего тромба общей бедренной или наружной подвздошной вены требуется выполнение стандартного доступа к магистральным венам и выделение их на достаточном протяжении.
- Полноценная тромбэктомия из устья большой подкожной вены более чем через неделю от начала развития тромбоза чаще всего не удается из-за плотной фиксации тромботических масс к стенкам вены.
- В случае наличия массивных тромбированных венозных конгломератов на голени и бедре без выраженного перивазального процесса целесообразно либо удалять эти конгломераты сразу, либо через небольшие венотомические отверстия эвакуировать тромботические массы.
- В случае диагностики тромбоза на уровне устья большой подкожной вены у беременных и в сроки, не превышающие 2 — 5 суток оперативное лечение производить в срочном порядке.
- Хирургический этап — это не финал лечения данного заболевания. В обязательном порядке после операции необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, так как иногда упускается из вида недиагносцированный тромбоз перфорантных вен, которые тоже могут быть путями для распространения тромбообразования на глубокие вены.