Ано-копчиковый болевой синдром

В последние годы активно обсуждается проблема лечения хронических бо­лей как самостоятельных тягостных синдромов. В кратком обзоре современно­го состояния изучения и лечения боли (А.С.Бронштейн, В.Л.Ривкин, 2000), еще раз показано, что качество жизни (термин, более объемный и более актуаль­ный чем «здоровье»), во многом определяется болями самой разной локализа­ции, лечение или хотя бы снижение которых составляет важнейшую задачу. Понятно, что это паллиатив, что нужно изучать и лечить причину боли, но тера­пия самих болей необходима, что хорошо известно хотя бы на примере облег­чения состояния терминальных онкологических больных. Особенно актуальна проблема для пожилых людей, из которых 80% минимум 1 раз в год прибегают к самолечению болей, приобретая все новые безрецептурные анальгетики, чаще всего анальгин и нестероидные противовоспалительные средства (аспирин и другие). Предложено и предлагается множество методов оценки ноцицепции (болевой чувствительности), в частности, по балльной шкале, по которой ката­строфическое состояние определяется при менее 50 или более 2000 условных единиц. Насчитывается 28 видов болей — головные, лицевые, висцеральные и другие, но практически к врачам обращаются чаще всего по поводу болей в спине. Э.Боренстайн (2000) проследил, что за 12 месяцев 1987 года у 22% лиц в возрасте от 45 до 64 лет в течение минимум двух недель были поясничные боли, не поддававшиеся самостоятельному лечению. При различных анатомо- клинических исследованиях автор нашел корреляцию болей с макро- и микро­скопическими изменениями в межпозвоночных дисках, а также показал, что хиропрактика часто применяется не по показаниям. Об этом же сообщают G.Anderson et al. (1999)

У подавляющего большинства проктологических больных превалируют жа­лобы именно на боли — в области крестца и копчика, заднего прохода, прямой кишки, в низу живота, даже иногда в ягодицах. При этом довольно часто объек­тивное обследование не выявляет каких-либо выраженных органических из­менений. Ни пальцевое исследование, ни колоноскопия, ни сфинктерометрия не указывают на патологию, а болевой синдром резко выражен, ничем не купи­руется, часто присоединяется мучительный анальный зуд. Больные обращают­ся к разным специалистам, вплоть до психиатров, причем это не дисморфофобия, а настоящие резкие боли, возникающие вне связи с дефекацией, в разное время суток, не зависящие от физической нагрузки и в общем, бывает невоз­можно определенно говорить о какой-то нозологии. Поэтому и само название синдрома мало что говорит и врачу, и больному. И все же следует пытаться разобраться в возможной первопричине болей, таких больных при­ходится госпитализировать на 1-2 дня для проведения полноценного обследо­вания.

В 1974 г. в Москве была проведена специальная конференция прокто­логов по проблеме крестцово-копчиковых болей и ано-копчикового болевого синдрома. В выступлениях специалис­тов разных регионов страны, от Кишинева до Калиниграда, было высказано много разных взглядов на эту патологию, которую, как сказано выше, трудно не только вставить в рамки какой-то определенной нозологии, но и вообще как-то обозначить. В докладе сотрудников московской научно-исследовательской ла­боратории был подытожен опыт лечения 106 больных с этим синдромом, из которых у 64 были тщательно проанализированы отдаленные результаты. Всех больных об­следовали в стационаре: физикальное и ректальное исследование, ректоско­пия, рентгенологическое исследование костей крестца и копчика, консульта­ции травматолога, гинеколога, уролога, сфинктерометрия, баллонография пря­мой кишки, исследование анального рефлекса, электродиагностика рефлексогенных болевых зон. Такое полное по тому времени обследование по­зволило выделить, по крайней мере, 5 групп больных — посттравматический болевой синдром (с наличием или отсутствием костных изменений), анальная невралгия (связанная с сопутствующими проктологическими заболеваниями или послеоперационная), боли, связанные с поражением соседних органов (простатит, аднексит), локальные врожденные уродства развития (spina bifida, сакрализация, имперфорация ануса) и, наконец, идиопатический болевой син­дром. Лечение ано-копчикового болевого синдрома проводилось в соответствии с выделенными возможными этио­логическими факторами (не считая, понятно, последней группы больных) и было комплексным — иссечение рубцов анального канала, различные пролонгиро­ванные обезболивающее блокады, массаж леваторов, физиотерапия, ультра­звук и ионофорез, электроакупунктура, гипноз, седация, курортное лечение. Было отмечено, что индивидуальный подход и лечение облегчают качество жизни больных, но, к сожалению, у большинства лечение эффективно только во время его проведения и, может быть, в течение 2-3 недель или месяцев пос­ле его прекращения. В других сообщениях на этой конференции предлагалось вводить в комплекс терапии новокаиново-спиртовые пресакральные блокады (А.М.Аминев и Ю.А.Перов), эпидурально-сакральные или эпидуральные бло­кады (Г.А.Подоляк с соавт., Ю.Н.Малышев и Л.Н.Волкова), клизмы с антипири­ном (Б.Л.Канделис и Ю.Л.Мозель), выполнять резекцию копчика при явной патологии крестцово-копчикового сочленения и т.д. Все без исключения док­ладчики отмечали, что эффект лечения не стойкий и что проблема нуждается в дальнейшем изучении.

Прошло более 25 лет и положение мало изменилось. Дальнейшие исследования вряд ли внесут что-то кардинально новое и, на наш взгляд, следует пытаться помочь этим больным, исходя только из тщательного выявления индивидуального характера поражения; многое зависит от терпе­ния врача и пациента. Однако все чаще это терпение иссякает, больные наста­ивают на радикальных мерах и в последние годы увеличились субъективные показания к резекции копчика. В частности, в нашей клинике в год выполняет­ся 5-6 этих операций, что в пересчете на весь 30-летний период дает значи­тельное увеличение, если сравнить с данными, приведенным в 1984 г в книге «Проктология». Тогда за 20 лет работы Лаборатории проктологии было выпол­нено всего 7 резекций копчика. Мы убедились, что действительно, консерва­тивное лечение дает возможность больным существовать, но качество их жиз­ни резко страдает, и удаление копчика в большинстве случаев становится единственным выходом. Прежде всего следует исключить травму в анамнезе. Во многих случаях травма типа «падение на кол», полученная в детстве (рез­кое падение со стула в сидячем положении), через много лет приводит к выраженному болевому синдрому. При двухпальцевом исследовании через прямую кишку и снаружи в таких случаях иногда имеется подвижность (бал­лотирование) верхушки копчика. Необходимо квалифицированное рентгено­логическое обследование, которое может выявить spina bifida, застарелый перелом или вывих (подвывих) копчика. Это травматическая копчиковая боль (коцигодиния), подлежащая в принципе компетенции травматологов, но прак­тически таким больным лучше лечиться у проктологов, хотя особых надежд на быстрое и полное излечение питать не следует. Основные меры: разгрузка кре­стца и копчика (сидение на слегка надутом резиновом круге, чтобы верхушка копчика не упиралась в сиденье, особенно при езде на машине), пресакральные новокаиновые блокады с гидрокортизоном, болеутоляющие свечи. В край­них случаях, при явных рентгенологических признаках нарушения целости коп­чика или отрыва его от крестца, показана резекция копчика.

Приведем такой пример. Б-я Б. 40 лет была сбита автомашиной месяц назад, получила сильный удар в область крестца и копчика. В течение месяца боли не купировались ни­какими консервативными мерами, не может сидеть. При поступлении состоя­ние удовлетворительное, по органам без патологических изменений. Пальпа­ция копчика резко болезненна, а при ректальном исследовании верхушка копчика баллотирует, двупальцевое исследование резко болезненно. На рен­тгенограмме почти полный отрыв копчика от крестца. Выполнена резекция копчика с подшиванием его фасции к культе крестца. Последнее обязательно для профилактики остеомиелита крестцовой кости. Послеоперационный пе­риод гладкий, больная выписана через 14 дней после операции и осмотрена через месяц: боли почти исчезли, беспокоят только при сидении на жестком стуле. Это пример явной травматический кокцигодинии, когда операция была необходима сразу же.

Чаще возникает дилемма о выборе метода лечения при хронических копчиковых болях, связанных с давними травмами. Так,.у б-й Б. 61 года, доставленной в больницу по скорой помощи с диагнозом «острый парапроктит», при первом же опросе и осмотре выяснилось, что речь идет о кокцигодинии. Больная 3 года назад упала с лестницы, несколько дней были сильные боли в области крестца и копчика, которые затем самостоятельно прошли и возобновились примерно год назад. Боли сильные, постоянные, не связаны с дефекацией. При обследовании область заднего прохода без пато­логических изменений. Пальпация копчика снаружи и через прямую кишку болезненна, верхушка копчика слегка баллотирует. При рентгенографии вы­явлено лишь уплотнение подхрящевой костной ткани и неровный контур коп­чика, т.е. изменения минимальны. Больная настаивала на операции и выпол­нена типичная резекция копчика. При гистологическом исследовании уда­ленного препарата обнаружена рубцовая ткань с фрагментами костных балок и единичными гипертрофированными нервными пучками, т.е. речь идет о невриноме, при которой консервативное лечение было, по-видимому, бес­перспективно.

Вторая частая причина ано-копчикового болевого синдрома — анальная не­вралгия (проктальгия), возникающая после любых операций на анальном ка­нале, особенно часто в тех случаях, когда, к примеру, иссечение трещины, ге­морроидальных узлов или свища прямой кишки не заканчивается стойким сня­тием спазма сфинктера. Это типичная ошибка общепрактикующих хирургов, считающих, что специальные проктологические манипуляции, такие как сфин- ктеротомия, не обязательны и что для снятия спазма достаточно интраопера- ционной пальцевой дивульсии заднего прохода. Нам неоднократно приходи­лось видеть таких больных. У них при пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживаются нерезко выраженные рубцы и спазм анального жома, что и является причиной упорных болей («анальный неврит»). В настоящее время болевые синдромы подлежат лечению в специальных клиниках боли, создан­ных или создающихся во многих странах мира, в том числе и в России. В таких клиниках подход к болевым синдромам многоплановый, в обследовании и ле­чении больных участвуют анестезиологи, нейрохирурги, мануальные терапев­ты, психиатры и привлекаются другие узкие специалисты. В частности,при опи­сываемой анальной невралгии определенный успех дают пролонгированная ре­гионарная анестезия, интраректальный массаж леваторов, различные виды физиотераии, пелоидотерапия, бальнеологическое курортное лечение. Только комплексное лечение таких больных может привести к успеху, причем не сле­дует торопиться с иссечением найденных в анальном канале рубцов. Это часто приводит к усугублению болей.

У части больных никаких изменений ни в анальном канале, ни в костных струк­турах нет, никаких травм в анамнезе выявить не удается. Здесь необходимы квалифицированная колоноскопия и сфинктерометрия. В прежние годы В.А.Полукаров показал, что в определенной части случаев у больных с болями и упорным анальным зудом могут иметь место скрытые формы проктосигмоидита, и тогда улучшение наступает после специально проведенного лечения — рас­пылении в прямой и сигмовидной кишках порошкообразных сульфанилами­дов. При сфинктерометрии могут быть выявлены скрытые формы анальной не­достаточности и тогда рекомендуется гимнастика сфинктера по схеме биофидбек. Обязательна консультация таких больных с вертебрологами. Таким образом, ано-копчиковый болевой синдром — заболевание полиэтиологичес­кое и оптимальным будет направление пациента в клинику боли.