Колоноскопия

Колоноскопия — это эндоскопическое исследование толстой кишки. По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки: слепая, ободочная, прямая.

Ориентиры при колоноскопии

Абсолютные:

Баугиниева заслонка
Анальный сфинктер
Послеоперационные ориентиры.

Относительные:

Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии
Схождение тений в виде «гусиной лапки»
«Зайчик» от света на брюшной стенке.

Анатомия толстой кишки

Поперечный размер отделов кишки, расположенных выше сигмовид­ной, составляет в среднем 5,5-6 см, а сигмовидной кишки — 3,5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интра- перитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см. В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тон­кой кишки.

Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела: прямая кишка, нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выражен­ную брыжейку), восходящая ободочная кишка (в 4,8% имеет брыжейку и становится по­движной) .

Выделяют 4 основных отдела прямой кишки: промежностный (заднепроходный, анальный канал), нижнеампулярный(от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода), среднеампулярный (от 7 до 11 см), верхнеампулярный (от 12 до 15 см).

Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плос­костях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.

У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих попереч­ное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки. Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.

Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).

Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизис­той, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):

1)    Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол меж­ду осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает)

2)     Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет

3)     Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел под­вздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.

При колоноскопии за баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздош­ной кишки на предмет выявления (обнаружения):

источника кровотечения;
болезни Крона;
терминального илеита;
лимфоидной гиперплазии;
инородных тел.

Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обус­ловленные наличием в этих местах гипертрофии циркулярного мышечного слоя. Эти образования расположены:

В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса)
На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи)
На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша)
На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема)
Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста)
В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона)
В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса)
В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли)
В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье)
В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова- Мутье).

Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых па­тологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.

Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на про­ведение колоноскопии:

Врожденные: мегаколон, долихоколон, аномалии развития толстой кишки (незавершенный поворот, общая брыжейка);

Приобретенные: массивный спаечный процесс, грыжи,  воспалительные конгломераты.

Колоноскопию раньше проводили жестким эндоскопом. Сейчас разработаны и выпускаются колоноскопы с переменной жесткостью рабочей части, что позволяет ступенчато изменять жесткость жгута эндоскопа при прохождении разных отделов толстой кишки.

Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блес­тящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.

Методы выполнения колоноскопии

Первый метод колоноскопии

Колоноскоп вводят в задний проход в положении больного на левом боку. После того, как эндоскоп введен в кишку, необходимо произвести частичную инсуффляцию воздуха и осмотр кишки. На уровне ректосигмоидного соединения дистальный конец аппарата поворачивают несколько вверх. Имеющуюся слизь и избытки воздуха в кишке необходимо хорошо отсасывать.

Продвигая аппарат далее по проктосигмоидному перегибу, слегка поворачиваем вдоль своей оси по часовой стрелке, т.е. ротируем. Продвижение аппарата при колоноскопии должно производиться акку­ратно, неротационными движениями, избегая лишнего растяжения. Если просвет сильно раздут, то постоянно повторяющиеся отсасывания воздуха и совершение ротационно-поступательных движений аппаратом позволят постепенно пройти сигмовидную кишку. Такой прием позволяет избежать лишнего раздувания подвижных участков кишки.

Теперь конец эндоскопа подведен к дистальной части нисходящего отдела толс­той кишки. Если расстояние от дистальной головки эндоскопа до заднего прохода составляет 38 см, то предполагается, что введенная часть аппарата не имеет лишних изгибов.

Далее аппарат продвигают в просвет нисходящей ободочной кишки. Продви­гаться вперед при колоноскопии надо ротационными движениями, хорошо видя перед собой просвет кишки. При нормальном продвижении колоноскопа до селезеночного угла отметка на нем должна быть около 40 см. Если, подойдя к селезеночному углу, оказалась вве­денной большая часть эндоскопа, то необходимо распрямить его, осторожно извлекая аппарат обратно до отметки 40 см, при этом стараясь не изменить местонахождение дистального конца эндоскопа.

Для того чтобы ввести эндоскоп в поперечно-ободочную кишку, необходимо в области селезеночного угла изогнуть дистальный конец вверх, одновременно ротируя его против часовой стрелки. Далее эндоскоп продвигается по поперечно-ободочной кишке и движение по ней обычно идет без сопротивления.

Кажется, что продвижение эндоскопа по этому отделу возможно простым про­талкиванием вперед, однако простое проталкивание вперед приводит к образованию дополнительных изгибов в рабочей части аппарата и трудности продвижения его по восходящей ободочной кишке. Поэтому движение вперед необходимо производить ротационным способом с достаточным отсасыванием воздуха и содержимого, посто­янно следя за тем, чтобы не было образования изгибов эндоскопа и излишнего растя­жения кишки, периодически совершая движения вперед-назад.

Ориентир попадания дистального конца аппарата при колоноскопии в купол слепой кишки — по­явление баугиниевой заслонки и устья аппендикулярного отростка.

Второй метод колоноскопии

Колоноскоп следует держать в правой руке на расстоянии около 20 см от задне­го прохода. Это позволяет контролировать движение гибкой части эндоскопа вдоль брыжеечного края толстой кишки. Избыток воздуха и слизи должен хорошо отсасы­ваться. Аппарат следует проводить по проктосигмоидному перегибу, поворачивая его вдоль своей оси против часовой стрелки. При наличии избыточного растяжения кишки периодическое отсасывание воз­духа позволяет уменьшить подвижность кишки.

Продвижение эндоскопа по сигмовидной кишке осуществляется ротацией его по часовой стрелке с периодически повторяющимся отсасыванием воздуха. Если дистальный конец эндоскопа доходит до уровня соединения сигмовидного и нисходяще­го отделов толстой кишки и при этом определяется избыточное растяжение кишки или аппарат введен на 50 см и более, то, ротируя аппарат по часовой стрелке, нужно вывести его обратно примерно до отметки 30 см. Далее продвигают эндоскоп в нисхо­дящую кишку, ротируя его по часовой стрелке. Хорошо отсасывая воздух, ротацион­ными движениями доходят до нисходящего отдела толстой кишки. Подойдя к селезеночному углу, необходимо избавиться от лишних изгибов аппа­рата, осторожно вытащив его до отметки 40 см, стараясь при этом не изменить поло­жение дистального конца эндоскопа.

Если аппарат при колоноскопии свободно проходит по кишке дальше, это значит, что изгибы рабо­чей части эндоскопа и излишнее растяжение кишки устранены. Далее, совершая ротационные движения, аппарат продвигают по поперечно-обо­дочной кишке, периодически отсасывая воздух. Если эндоскоп при колоноскопии продвигается по кишке с трудом, то ассистент прижимает переднюю брюшную стенку к левой подвздошной области двумя руками, что позволяет уменьшить излишнее растяжение сигмовидной и поперечно-ободочной кишки. Если в кишке есть остатки содержимого, которые можно удалить аспирированием, то их удаляют, не подавая при этом воздуха. Насильственное проталкивание аппарата может приводить к образованию изги­бов и вызывать дискомфорт при колоноскопии у больного.

В случае сопротивления продвижению эндоскопа его нужно вывести до того мес­та, где сопротивление не встречается, и снова ввести аппарат вперед.

Если избыток кишечного содержимого препятствует движению эндоскопа, боль­ного поворачивают на спину или в другое положение, тем самым перемещая содержи­мое в другие отделы кишки.

Далее аппарат продвигают с одновременным давлением на переднюю брюшную стенку двумя руками, удерживая в зоне изгибов. Кишечное содержимое необходимо аспирировать, так как оно будет препятствовать осмотру кишки при выходе.

Ротационными движениями продвигаемся по поперечно-ободочной кишке, и далее аппарат проводится в восходящую ободочную кишку, совершая ротационные движения по часовой стрелке и одновременно аспирируя кишечное содержимое. Ре­комендуется, подойдя к печеночному изгибу, еще раз проверить, не имеет ли аппарат лишних изгибов, выводя его обратно, при этом стараясь не изменить положение дис­тального конца эндоскопа.

Основные правила выполнения колоноскопии

•     рекомендуется периодически повторять отсасывания воздуха из кишки, из­лишняя подача воздуха противопоказана;
•     продвижение аппарата осуществляется ротационными движениями в том на­правлении, где он не встречает сопротивления;
•     постоянное наблюдение за расстоянием от дистального конца эндоскопа до заднего прохода позволит избежать образования изгибов аппарата и обеспе­чит укорочение подвижных отделов кишки.