Лечение самых распространенных воспалительных заболеваний суставов — ревматоидного артрита и спондилоартритов, — хотя и строится на общих принципах, все же существенно различается.
Так, при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), традиционные базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в частности метипред и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) играют разную роль и имеют неодинаковую эффективность. Это касается как симптомов заболеваний, функциональных нарушений, так и структурных изменений. У этих заболеваний разный патогенез: при ревматоидном артрите главной мишенью является синовиальная оболочка сустава, при анкилозирующем спондилите — костная ткань; при ревматоидном артрите основное значение имеют костно-деструктивные изменения, приводящие к появлению эрозий, а при анкилозирующем спондилите — остеопролиферативные процессы, обусловливающие появление синдесмофитов и анкилоза. Ингибиторы фактора некроза опухоли а (ФНО а) клинически улучшают течение обоих заболеваний, при этом они достоверно сдерживают развитие структурных повреждений при ревматоидном артрите, но не влияют на костную пролиферацию при анкилозирующем спондилите. Базисные противовоспалительные препараты эффективны при ревматоидном артрите, но малоэффективны при анкилозирующем спондилите. Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно коксибы, способны предотвращать костную пролиферацию при анкилозирующем спондилите благодаря влиянию на циклооксигеназу 2 .
Первым клиническим проявлением анкилозирующего спондилита чаще всего бывает боль в нижней части спины, обусловленная сакроилии- том, или спондилит какого-либо отдела позвоночника. У 20—50% больных анкилозирующим спондилитом также наблюдается артрит периферических суставов. В целом же периферический артрит чаще отмечается при спондилоартрите, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, псориазом, предшествующей инфекцией, и при недифференцированном спондилоартрите. В настоящее время для этой группы заболеваний созданы новые классификационные критерии периферического спондилоартрита . Клинической особенностью поражения периферических суставов при всех спондилоартритах является преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей и менее деструктивный характер, чем при ревматоидном артрите. Традиционно считается, что в основе воспаления периферических суставов при спондилоартрите лежит синовит. Существенных гистологических особенностей синовита при спондилоартрите по сравнению с синовитом при ревматоидном артрите, как правило, не отмечается. Наблюдаются гиперплазия поверхностного слоя синовиальной оболочки, диффузная лимфоцитарная и плазматическая инфильтрация и образование лимфоидных фолликулов, повышенная васкуляризация . Однако результаты отдельных исследований отличаются. Установили более выраженную васкуляризацию воспаленной синовиальной оболочки при спондилоартрите (в том числе при анкилозирующем спондилите), чем при РА, а также большее содержание макрофагов в поверхностном слое и меньшее количество лимфоцитов в субсиновиальном слое. При иммуноморфологической оценке синовиальной ткани, полученной путем биопсии у 12 больных с АС (давность не менее 6 лет), не найдено повышения содержания макрофагов, но установлено одинаковое содержание СD4+ (Т-хелперов) и СD8+ (Т-супрессоров/Т-цитотоксических клеток), тогда как при ревматоидном артрите определялось в 5—10 раз большее количество СD4+ лимфоцитов. Установлено, что при спондилоартрите деструкция суставного хряща, помимо синовита, может быть вызывана остеитом в результате распространения гранулематозной ткани из субхондральной кости через замыкательную костную пластинку в кальцифицированный слой хряща . Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило также подтвердить, что у больных АС с периферическим артритом часто наблюдается отек энтезисов (энтезит) в области пораженных суставов . Воспаление энтезисов — мест прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов, капсул суставов к костям — закономерная патоморфологическая и клиническая особенность спондилоартрита. Наиболее очевидно участие воспаления в генезе таких характерных для спондилоартрита «периферических» проявлений, как поражение пяточной области (ахиллит, ахиллобурсит, подошвенный апоневрозит), области большого вертела бедренной кости (трохантерит) и сухожильного аппарата пальцев стоп и кистей (дактилит). Детальные анатомические исследования последних лет показали, что сухожильно-связочный аппарат в области пяток и пальцев имеет сложное устройство, состоит из тесно расположенных здесь многочисленных энтезисов, синовиальных сумок и связок, удерживающих сухожилия. Для обозначения сложной анатомической структуры этих образований даже предложен новый термин — «энтезисный орган» . Результаты морфологических исследований позволяют предположить, что у больных спондилоартритом хроническое воспаление в энтезисах и костях есть на протяжении всего заболевания и не склонно затухать, даже тогда, когда наступает анкилозирование позвоночника или суставов.
У большинства больных спондилоартритом основной противовоспалительной терапией в течение жизни являются нестероидные противовоспалительные препараты в отличие от ревматоидного артрита, при котором нестероидные противовоспалительные препараты считаются симптоматическими средствами . Как показали результаты проспективных исследований влияния длительной терапии НПВП на рентгенологическое прогрессирование анкилозирующего спондилита, постоянный прием НПВП замедляет развитие структурных изменений . Большинство базисных противовоспалительных препаратов, которые применяются при ревматоидном артрите, у больных анкилозирующим спондилитом неэффективны. Среди ГИБП у больных спондилоартритом эффективны только ингибиторы ФНО а.
Учитывая, что постоянная противовоспалительная терапия потенциально влияет на течение и исходы анкилозирующего спондилита, нестероидные противовоспалительные препараты должны быть назначены такому больному сразу после установления диагноза. Вопрос о применении глюкокортикоидов (ГК) у больных спондилоартритом обсуждается только при неэффективности или недостаточной эффективности НПВП. ГК в таблетированной форме в традиционных для РА низких дозах (5—10 мг) неэффективны у больных спондилоартритом, так как их действие менее выражено, чем эффект НПВП. Использование глюкокортикоидов системно (таблетки) при аксиальной форме спондилоартрите необоснованно с точки зрения доказательной медицины, хотя контролируемых исследований эффективности низких доз глюкокортикоидов при спондилоартрите не проводилось . Существует несколько исследований, посвященных оценке количества ГК-мембранных рецепторов в мононуклеарных клетках крови у больных анкилозирующим спондилитом. В одном из них показано значительное увеличение их количества в моноцитах и В-лимфоцитах при отсутствии в Т-лимфоцитах у больных АС. Повышение уровня рецепторов к глюкокортикоидам не коррелировало с клинической и гуморальной активностью анкилозирующего спондилита. В другом, более раннем, исследовании, выполненном на корейской популяции больных АС, показано, что уровень а-ГК-рецепторов не различается у больных АС, ревматоидном артритом и здоровых, а уровень в-ГК-рецепторов повышен только у больных АС, что, по мнению авторов, возможно, и определяет неэф-фективность низких доз глюкокортикоидов при анкилозирующем спондилите . По-видимому, эти данные могут объяснить невыраженный эффект низких доз глюкокортикоидов и выраженный — высоких доз ГК (внутривенная пульс- терапия или внутрисуставное введение) у больных АС.
При аксиальной форме спондилоартрита исключением является назначение глюкокортикоидов в таблетированной форме (с предварительной пульс-терапией) при увеите (в случае неэффективности локальной терапии), подозрении на кардит (аортит, миокардит), лихорадке. Преднизолон (метипред) используют у таких больных внутрь в средних дозах (15—30 мг) в течение 2—4 нед, поскольку длительное лечение этими дозами часто ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями: нарушением костного метаболизма, обмена глюкозы и липидного обмена, появлением кожных высыпаний, катаракты, гастроинтестинальных осложнений.
Введение ГК в периферические суставы при артрите и энтезите у больных спондилоартритом остается надежным средством купирования воспаления. Чаще всего с этой целью применяется Дипроспан (бетаметазона дипропионат 5 мг и бетаметазона фосфат 2 мг), который оказывает быстрое и длительное действие, его введение в энтезисы не сопровождается местными дегенеративными осложнениями и микрокристаллическими реакциями . Хотя внутрисуставное введение Дипроспана не представляет сложностей для опытного ревматолога, существует ряд периферических суставов, доступ к которым затруднен. Это таранно-пяточные суставы, которые воспаляются у больных спондилоартритом чаще, чем голеностопные. Требуются определенные навыки как для определения воспаления вальный сустав. У пациентов с воспалительными заболеваниями (п=10) этого сустава, что нередко наблюдается при спондилоартрите и подтверждается с помощью МРТ , наблюдался достоверно значимый эффект по сравнению с пациентами с механической болью (п=16) в этой области. Было показано, что при недостаточном эффекте общепринятой терапии инъекция глюкокортикоидов в атлантоаксиальный сустав у пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника является эффективной альтернативной терапией . Оба этих исследования проводились в то время, когда еще широко не применялись ГИБП и не было эффективной терапии сильных воспалительных болей в этих труднодоступных суставах. Тогда же, до начала использования ГИБП, оценивали «за» и «против» локальной терапии глюкокортикоидами тазобедренных суставов при кокситах. В одной работе показано, что у больных без выраженных структурных изменений после двух инъекций ГК в тазобедренные суставы отмечались значительное уменьшение боли и улучшение внутренней ротации, сохранявшиеся в течение 12 нед. Число пациентов с анкилозирующим спондилитом в этом РКИ было небольшим (п=3), в основном это были больные РА и остеоартрозом . По мере накопления опыта лечения больных спондилоартритом ингибиторами ФНО а вопрос о локальном введении ГК в такие труднодоступные области возникает только при недоступности сустава или при наличии противопоказаний для назначения анти-ФНО а-терапии.
В нескольких исследованиях продемонстрирован хороший эффект внутривенного применения больших доз глюкокортикоидов у больных анкилозирующим спондилитом . Однако число таких исследований, количество участвовавших в них пациентов и сроки наблюдения были небольшими, в связи с чем значение этой терапии при спондилоартрите неясно. Собственное исследование, посвященное сопоставлению эффективности и переносимости двух глюкокортикоидов (метилпреднизолона и дексаметазона), различных режимов лечения и оценке влияния терапии на отдельные симптомы заболевания не полностью прояснило этот вопрос . Быстрый симптоматический эффект отмечался более чем у половины (59%) больных в отношении всех основных проявлений АС: спондилита, коксита, артрита периферических суставов. Однако отдаленные результаты оказались менее оптимистичными: по оценке пациентов, только у 1/5 из них эффект сохранялся более 3 мес, а при оценке по опроснику ВА8БА1 эффект до 3 мес наблюдался у 9% и ни в одном случае он не длился более 3 мес. У большинства пациентов с кокситом сразу после завершения терапии ГК (через 1 сут) отмечалось значительное достоверное уменьшение боли и количества выпота в тазобедренных суставах. Однако и боль, и выпот возобновлялись спустя короткое время (через 3 дня — 1 мес). Таким образом, внутривенное введение высоких доз ГК способно быстро и порой значительно уменьшить выраженность воспаления в позвоночнике и тазобедренных суставах, но только на непродолжительный период. Поскольку длительность эффекта индивидуальна и заранее неизвестна, внутривенное введение глюкокортикоидов иногда оправдано при выраженной активности заболевания. Следует отметить также, что применение высоких доз глюкокортикоидов позволяет уточнить истинную активность воспаления в сложных случаях при значительной длительности АС. Принимая во внимание возможность плацебо-эффекта у больных АС (довольно выраженного, по данным ряда исследований), нельзя исключить, что частота и степень выраженности улучшения, которые мы связываем с внутривенным введением глюкокортикоидов, на самом деле значительно меньше.
Таким образом, вопрос о применении глюкокортикоидов у больных СПА обсуждается только при неэффективности или недостаточной эффективности НПВП. Использование ГК системно (в таблетированной форме) при аксиальной форме спондилоартрита необоснованно с точки зрения доказательной медицины. Исключением является назначение глюкокортикоидов в таблетированной форме при увеите (при неэффективности локальной терапии), подозрении на кардит (аортит, миокардит), лихорадке. При периферическом артрите и энтезитах локальное введение глюкокортикоидов высокоэффективно и должно быть обязательно использовано наряду с НПВП до назначения ингибиторов ФНО а. При выраженной активности заболевания и противопоказаниях к назначению ингибиторов ФНО а иногда оправдано внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов.