Дилатация и заворот желудка у животных

Дилатация желудка (ДЖ) и заворот желудка (ЗЖ) у животных характеризуются значительным увеличе­нием объема желудка. При завороте желудок повора­чивается вокруг своей оси, смещаясь кзади и влево от проекции дна. Как при дилатации, так при завороте желудка у животных возникает пережатие нижней полой вены, что затрудняет возврат венозной крови к сердцу. Это приводит к признакам гиповолемического шока, которые могут углубляться вследствие омертвения стенки желудка, перекрута се­лезенки или ее разрыва, застойных явлений со сторо­ны внутренних органов брюшной полости, признаков эндотоксического шока и ДВС-синдрома.

Клинические симптомы

Непродуктивная рвота или позывы на рвоту, салива­ция, увеличение объема брюшной полости, слабость или коллапс увеличивают диагностическую вероят­ность развития ДЖ или ЗЖ, особенно у собак круп­ных пород с широкой грудной клеткой. Обычно на­блюдаются увеличение объема брюшной полости и тимпанит при перкуссии, тахикардия и бледность слизистых оболочек. При сильном шоке могут отме­чаться гипотермия, угнетение и кома. При первичном обследовании или через 72 часа после проявления клинической картины можно обнаружить аритмию, такую как желудочковая экстрасистолия или желу­дочковая тахикардия.

Патогенез

Единую причину дилатации или заворота желудка у животных установить не удалось. Собаки крупных пород с широкой грудной клеткой, такие как акита, бладхаунды, колли, немецкие доги, ирландские сеттеры, ирландские волкодавы, ньюфа­ундленды, ротвейлеры, сенбернары, средние пудели и веймаранеры, относятся к группе повышенного риска. В целом заболеваемость ЗЖ составляет приблизи­тельно 6% у собак крупных и гигантских пород. Риск зависит от породы, начиная от 3,9% у ротвейлеров до 39% у немецких догов. У крупных и гигантских пород факторы риска, связанные с большей опасностью ДЖ, включают: старшую возрастную группу, наличие ДЖ у ближайших родственников данной собаки, скорость поглощения пищи, кормление один раз в день, распо­ложение миски для кормления на возвышении и аэрофагию. Индивидуальные особенности характера собак могут также сказаться на развитии заболевания, кото­рое реже встречается у более жизнерадостных особей.

Анализ газа желудка подтверждает мнение о том, что аэрофагия является причиной его расширения, что объясняется неспособностью отрыгнуть или эва­куировать воздух из желудка в кишечник. У собак с ДЖ, выздоравливающих после гастропексии, отмече­ны нарушения электрической активности мышц же­лудка и эвакуации содержимого, которые могут быть связаны с развитием дилатации желудка.

Взаимосвязь заворота и дилатации желудка не ясна, но длина печеночно-желудочной связки может спровоцировать перекрут желудка.

Диагностика

Общий клинический и биохимический анализы кро­ви. Изменения в ОКА крови часто ограничиваются повышением гематокрита. У собак с заворотом наблюдают­ся различные нарушения кислотно-щелочного и элек­тролитного баланса:

• Метаболический ацидоз и гипокалиемия — самые распространенные нарушения. Метаболический ацидоз происходит, вероятно, из-за недостаточной перфузии тканей, метабо­лизма по анаэробному типу и накопления мо­лочной кислоты.
• Метаболический алкалоз также может встре­чаться и может быть связан с секвестрацией со­ляной кислотой желудочного сока.
• Респираторный ацидоз и алкалоз наблюдаются в отдельных случаях и отражают гиповентиля­цию или гипервентиляцию соответственно.

Различные нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса у собак с заворотом указывают на необходимость индивидуального подхода при назначении инфузионной терапии, основанного на резуль­татах определений электролитного и газового соста­ва крови. Важно контролировать и корректировать нарушения кислотно-щелочного баланса, поскольку они могут стать предрасполагающим фактором для сердечных аритмий и мышечной слабости.

Нарушения коагуляции обычно согласуются с раз­витием ДВС-синдрома (выявляется тромбоцитопения, увеличение концентрации D-димера или продук­тов распада фибрина, уменьшение количества анти­тромбина-3 (ATIII) или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)).

Диагностическая визуализация дилатации и заворота желудка у животных. Рентгеногра­фию обычно выполняют после проведения поддер­живающей инфузионной терапии и декомпрессии. Данное исследование позволяет дифференцировать простую дилатацию желудка от дилатации и заворота желудка. Для получения необходимых снимков жи­вотное укладывают в правое и левое латеральные по­ложения. Дилатация желудка связана с растяжением его газами, и при снимке в правом латеральном поло­жении будет видно, что воздух локализуется в обла­сти дна желудка.

При завороте желудка его пилорическая часть сме­щается дорсально и влево. Можно видеть отдельные части желудка. На рентгенограмме, выполненной в правой латеральной проекции, дно желудка выглядит как большой участок, расположенный ближе к брюш­ной стенке, с пилорической частью, менее наполненной газом и смещенной дорсально. Можно также видеть, что между дном желудка и пилорусом присутствуют мягкие ткани (признак двойного пузыря или «рука моряка Папая»). Снижение контрастности изображения органов брюшной полости может ука­зывать на присутствие перитонита или кровотечения при разрыве сосудов селезенки. Повышение контраст­ности указывает на вероятность присутствия воздуха в брюшной полости и перфорации желудка.

Лечение дилатации и заворота желудка

Инфузионная терапия и декомпрессия желудка — наиболее важные виды неотложной помощи живот­ному.

Инфузионная терапия. Введение лактатного рас­твора Рингера в высокой дозе (60-90 мл/кг/ч) следу­ет осуществлять через катетеры с большим диаметром, которые устанавливают в головную или яремную вену. Результаты экспериментальных исследований, в которых сравнивали эффект от введения кристаллои­дов (в дозе 60 мл/кг с последующим введением 0,9% NaCI в дозе 20 мл/кг/ч) и гипертонического солевого раствора (7% раствора NaCI на 6% растворе декстрана однократно в дозе 5 мл/кг с последующим введением 0,9 % раствора NaCI в дозе 20 мл/кг/ч), у собак с шо­ком вследствие ЗЖ свидетельствуют, что гипертони­ческий солевой раствор в большей степени стабилизи­рует функцию миокарда, восстанавливает адекватную частоту сердечных сокращений и оказывает меньшее влияние на системное сосудистое сопротивление, чем раствор кристаллоидов. Восстановительная доза ги­пертонического солевого раствора, также используе­мая в качестве реанимационной терапии, вводилась в течение 5-10 минут, по сравнению с одним часом вве­дения кристаллоидного раствора.

Инфузионная терапия должна проводиться под по­стоянным контролем, включающим частое измерение кровяного давления, ЧСС, оценку общего объема эри­троцитов (гематокрита), общего содержания раство­ренных в крови веществ (TS) и диуреза. В большин­стве случаев после инфузионной терапии развивается гипокалиемия, поэтому после введения первой удар­ной дозы инфузионных препаратов следует добавить 30-40 ммоль раствора КС1. Количество требуемых калия и гидрокарбоната рекомендуется определять с учетом газового и электролитного состава крови.

Декомпрессия желудка. Декомпрессия может осуществляться при помощи орогастрального вве­дения хорошо смазанного желудочного зонда или чрескожно введенного катетера № 16. Освобождение желудка от газов оральным путем можно также про­водить после выполнения чрескожной декомпрессии катетером. Декомпрессию следует выполнять до тех пор, пока животному не будет проведено хирургиче­ское лечение. Для введения желудочного зонда может потребоваться седация при помощи буторфанола или оксиморфона с диазепамом.

Дополнительная терапия при эндотоксическом шоке и реперфузионном поражении

Дополнительная терапия часто включает:

• Введение преднизолона натрия сукцината (в дозе 10 мг/кг в/в) или дексаметазона натрия фосфата (в дозе 10 мг/кг в/в) при шоке.
• Введение антибиотиков широкого спектра дей­ствия, таких как цефалоспорин, в сочетании с фторхинолоном для того, чтобы предупредить транслокацию бактерий и развитие эндотоксе­мии.
• Некоторые ветврачи рекомендуют применение флуниксин меглумина при эндотоксическом шоке, но автор не придерживается этого мне­ния, потому что этот препарат может оказывать отрицательное влияние на слизистую оболочку кишечника и почки, особенно при явлениях гиповолемии у животного.
• Назначение препаратов для уменьшения перекисного окисления липидов (U70046F) и хелатов железа (десфероксамина), что снижает количество летальных исходов, вызванных реперфузионным поражением у собак с экс­периментальным Д/ЗЖ. Эти препараты лучше всего вводить до реперфузии, то есть до восста­новления нормального положения желудка по­сле перекрута.

Возможно, будут показания для специфического лечения аритмий сердца, потому что желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия наблю­даются примерно в 40% случаев, и эти явления могут повлиять на вероятность летального исхода. Аритмии могут развиться спустя 72 часа после проявления клинических признаков заболевания и считаются следствием нарушений электролитного и кислотно­щелочного баланса, гемостаза и реперфузнонного по­ражения. Показаниями для специфического лечения являются: аритмии, связанные со слабостью или крат­ковременной потерей сознания у животного; персистирующая желудочковая тахикардия с частотой сер­дечных сокращений более 150 или приступы тахикар­дии с наложением комплекса с зубцом R на зубец Т. Аритмии лечат путем коррекции кислотно-щелочного и электролитного (особенно К⁺, Са²⁺, Mg² ) баланса, восстановления гемостаза, а также введения лидокаина болюсно или в виде длительной инфузии. Прокаинамид применяется при персистирующих аритмиях.

Хирургическое вмешательство. Целью хирурги­ческого вмешательства является репозиция желудка и селезенки и выполнение гастропексии для обеспе­чения временной декомпрессии и предотвращения рецидива. Операция может осложниться, если будет обнаружен некроз желудка, что требует частичной гастроэктомии, или разрыв/перекрут селезенки, что может потребовать ее резекции или удаления.

Профилактика. В одном исследовании, продол­жавшемся более 3-х лет, рецидивы дилатации и заворота желудка у животных отме­чены приблизительно в 11% случаев, со средней вы­живаемостью 547 дней у собак с гастропексией, по сравнению со 188 днями у собак, которым она не про­водилась. Профилактическая гастропексия у немец­ких догов, ирландских сеттеров, ротвейлеров, средних пуделей и веймаранеров способствовала снижению смертности в 2,2 раза у ротвейлеров и в 29,6 раза у не­мецких догов.

Прогноз

Показатели смертности у собак с простой дилатацией или заворотом со­ставляют приблизительно 15%. У собак с некрозом желудка, частичной гастроэктомией или спленэктомией наблюдается более высокая смертность (более 30%). Присутствие некроза желудка можно выявить с помощью определения концентрации лактата плаз­мы крови; при наличии некроза концентрация более 6 ммоль/л специфичность и чувствительность теста составляет 88% и 66% соответственно.