В результате повторных кровоизлияний в верхние отделы коры головного и спинной мозг развивается нейродегенеративное заболевание, обусловленное отложением метаболитов железа — поверхностный сидероз (ПС-ЦНС). Повышение уровня железа приводит к нейропротекторному синтезу клетками микроглии менее токсичных метаболитов гемосидерина и ферритина, нежели соединения несвязанного железа. Когда возможности местного метаболизма истощаются, железо и связанные с ним вещества накапливаются по всей центральной нервной системе, с преимущественным расположением в области обонятельного (I) и вестибулокохлеарного (VII) нервов, мозжечка и передних рогов спинного мозга.
Чаще всего, поверхностный сидероз ЦНС развивается после сорока лет и приводит к прогрессирующей двусторонней нейросенсорной тугоухости, в основном, с выпадением высокочастотных тонов, мозжечковой дизартрии и атаксии. Часто заболевание ассоциируется с аносмией, пирамидальными нарушениями, миелопатией, дисфункцией мочевыводящей системы, лобно-височной деменцией, а также с различными параличами черепных нервов.
Впервые синдром описан Хэмиллом в 1908 году, поверхностный сидероз ЦНС оставался посмертным диагнозом, основанным на обнаружении коричневатой окраски головного мозга и лептоменинкса. Достижения в области нейровизуализации, в частности, широкое использование МРТ, привели к прижизненному диагнозу и значительному повышению интереса к этому состоянию.
Анализ 270 случаев, зарегистрированных до середины 2006 года, позволил определить причины поверхностного сидероза ЦНС, среди которых опухоли ЦНС (21%), нейротравмы (13%), артериовенозные мальформации/аневризмы (9%), нейрохирургические вмешательства (7%), травмы плечевого сплетения (6%), амилоидные ангиопатии (3%) и хроническая субдуральная гематома. В трети случаев, несмотря на тщательное обследование, причину установить не удалось.
Связь между поверхностным сидерозом ЦНС и пероральной антикоагулянтной терапией (ПАТ) неясна. Авторы настоящей статьи привели два случая заболевания с различными клиническими проявлениями и прогрессированием состояния больных, получавших антикоагулянты.
Случай первый: 74-летняя женщина жаловалась на медленно прогрессирующее нарушение равновесия при ходьбе, двустороннюю потерю слуха, утрату обоняния, периодическую дисфагию. Перечисленные жалобы были около 8 лет, но в последние полгода отметила заметное ухудшение. Женщине 30 лет назад установлен искусственный митральный клапан, всё это время постоянно получала пероральные антикоагулянты.
В 64 года дважды при падении были незначительные травмы головы. За два года до настоящего обследования была незначительная травма поясничного отдела позвоночника, КТ-исследование не проводилось.
При неврологическом обследовании выявлена мягкая дизартрия, снижение обоняния, тяжелая двусторонняя нейросенсорная тугоухость, атаксия, неустойчивость при ходьбе.
МРТ головного мозга выявило большое фрагментированное поражение в области червя, атрофию мозжечка, наличие гемосидерина вокруг коры мозжечка, ствола мозга и вестибулокохлеарного нерва.
При МРТ позвоночника: компрессионный перелом тела Th12 и хроническая субдуральная гематома на уровне Th11. Ангиография головного мозга показала наличие сосудистых мальформаций.
После констатации поверхностного сидероза ЦНС и обсуждения вариантов лечения с пациенткой и родственниками, принято решение отказаться от каких-либо инвазивных процедур. К сожалению, болезнь прогрессировала и в дальнейшем, из-за атаксии женщина утратила способность передвигаться и развилась полная глухота.
Случай второй: 72-летняя женщина госпитализирована с изменениями поведения, нарушением равновесия с частыми падениями при ходьбе. В связи с пароксизмами фибрилляции предсердий в течение двух лет получает пероральные антикоагулянты.
По словам родственников, по сравнению с предыдущим годом, пациентка стала малоактивной, пренебрежительно относится к любой работе, но чрезмерно религиозна, беспокойна, потеряла аппетит. Жалуется на «слабость в ногах» и нарушение равновесия. Позже у неё появились периоды возбуждения, спутанности сознания и галлюцинации, по поводу чего начата антипсихотическая терапия. Постепенно утратила способность ходить, пользуется инвалидным креслом.
В стационаре у больной отмечалась дезориентация, апатия, апраксия, дефицит кратковременной памяти (MMSE=7), утрата обоняния, вялый и мягкий проксимальный парапарез, мышечная атрофия. Рефлексы нормальные. Недержания мочи и нарушений чувствительности не отмечено.
Обследование, включая уровни витаминов, функцию щитовидной железы и опухолевые маркеры — в пределах нормы.
Суточное холтеровское мониторирование не выявило каких-либо признаков пароксизмальной фибрилляции предсердий.
На ЭЭГ диффузная мозговая дисфункция, без эпилептической активности. Тотальное КТ и УЗИ молочных желез в норме.
МРТ головного мозга в T2-режиме: снижение интенсивности коры головного мозга, с преимущественной локализацией в лобно-височной и островковых районах, вокруг ствола мозга, что свидетельствует об отложении железа. Ангио-МРТ не выявило источника кровотечения.
МРТ спинного мозга в T2-режиме выявило гипоинтенсивность вдоль всего спинного мозга с накоплением железа между L4 и S1, признаки арахноидита между L2 и L4.
Антикоагулянтная терапия приостановлена, анализ спинномозговой жидкости показал наличие ксантохромии, повышение эритроцитов до 4500/мл и уровня белка до 61?мг/дл.
Учитывая все данные, поверхностный сидероз ЦНС был наиболее вероятным диагнозом. В связи с отсутствием источника кровотечения и ухудшением состояния, авторы настоящей статьи решили не возобновлять пероральную антикоагулянтную терапию, назначив флуоксетин и ривастигмин.
Через месяц после выписки отмечено значительное улучшение когнитивных функций, равновесия и стала самостоятельно ходить на короткие дистанции.
Через два месяца после пациентка уже ходила с помощью трости и самостоятельно выполняла домашнюю работу. Тугоухость оставалась основной жалобой, по-прежнему отмечались периодические фасцикуляции в мышцах бедра.
Через шесть месяцев после отмены антикоагулянтной терапии пациентка чувствовала себя хорошо, могла самостоятельно выполнять домашнюю работу, хотя сохранялись жалобы на двустороннюю тугоухость и снижение обоняния.
Обследование через девять месяцев после выписки не выявило значительных изменений в объёмах и распределении метаболитов железа.
ОБСУЖДЕНИЕ: Хотя классическими симптомами поверхностного сидероза являются медленно прогрессирующая нейросенсорная тугоухость, мозжечковая атаксия и пирамидальные нарушения, некоторые варианты заболевания включают и быстро прогрессирующее слабоумие, психозы или синдромы поражения нижнего мотонейрона. Широкое использование МРТ помогает установить ранее редкий, но в настоящее время распространенный поверхностный сидероз.
Основным методом лечения является стабилизация поражения и предотвращение кровотечения оперативным способом. Тем не менее, такие факторы, как пероральная антикоагулянтная терапия могут выступать в качестве фактора и даже тригерра заболевания. Таким образом, коррекция или, по возможности, отмена пероральной антикоагулянтной терапии помогает при данном состоянии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.