При заболеваниях печени развивается ряд серьезных осложнений, таких как нарушения водного и электролитного баланса, гипоксия, коагулопатия, гипоперфузия, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия (ПЭ), отек головного мозга, асцит, поражение почек и сепсис.
Интенсивная терапия заболеваний печени
При расчете объемов растворов, необходимых для проведения инфузионной терапии у больных с тяжелым поражением печени, следует учитывать вероятность перемещения жидкости в пространство вне сосудистого русла (приводя к развитию асцита, отеков), а также оценивать уровень альбуминов. У большинства таких пациентов наблюдается гипоальбуминемия, приводящая к нарушению способности удерживать жидкость в сосудистом русле. Задержка натрия и последующее удержание воды являются характерными процессами при выраженной патологии печени. Таким образом, если наблюдается асцит или отеки, количество натрия в кристаллоидном растворе следует минимизировать (например, вводить 0,45% раствор NaCl с 2,5% раствором декстрозы). Также частыми нарушениями являются гипокалиемия, гипофосфатемия и гипогликемия. Изменения кислотно-щелочного баланса выражаются в метаболическом (вызванным диуретиками, рвотой) и респираторном алкалозе. Выявление лактацидоза позволяет предположить либо наличие гипоперфузии (т. е. анаэробного метаболизма), либо возникновение значительного снижения функции печени, поскольку именно здесь осуществляется метаболизм лактата.
У больных с выраженным поражением печени развивается гипоальбуминемия. Для повышения осмотического давления плазмы при терапии заболеваний печени очень эффективно введение коллоидов, они также способны уменьшить асцит. Коллоидным препаратом выбора при лечении заболеваний печени является свежая замороженная плазма. В ней содержатся факторы коагуляции и небольшое количество альбуминов и антитромбина. Среди синтетических коллоидов гетакрахмал считается более безопасным, чем декстран 70, который, как сообщалось, усиливает кровоточивость у больных с заболеваниями печени, у которых до проведения хирургической операции показатели коагулограммы были в пределах нормы. На фоне введения коллоидных растворов объем вводимых кристаллоидов следует уменьшить примерно на 40%.
Терапия осложнений
Сообщается о снижении артериальной оксигенации при выраженном поражении печени, поэтому при терапии заболеваний печени следует обеспечить подачу кислорода, если есть какие-то подозрения в отношении недостаточной оксигенации. Гемодинамические изменения, происходящие при тяжелых заболеваниях печени и заключающиеся в гипердинамии, могут напоминать нарушения, возникающие при сепсисе. Происходит увеличение объемной скорости кровотока сердца (сердечный выброс), снижение сопротивления периферических сосудов (СПС) и снижение артериального давления. Во время одного из исследований при экспериментальном циррозе у собак сердечный выброс возрос на 20%, в то время как показатели СПС и артериального давления понизились.
Внезапное развитие у больного неврологических симптомов на фоне заболевания печени требует немедленного поиска их причины. Обычно это одна из двух наиболее распространенных причин — печеночная энцефалопатия (ПЭ) и отек головного мозга. Рефлекс Кушинга может возникнуть при повышении внутричерепного давления (ВЧД), которое приводит к системному повышению давления, при этом по рефлекторной дуге развивается брадикардия. Выявление брадикардии и гипертензии на фоне отека диска зрительного нерва, наблюдаемого при осмотре глазного дна, указывает на повышение ВЧД, поэтому следует немедленно начать вводить маннитол (в дозе 0,5 г/кг в/в в течение 20 минут), а спустя 15 минут — фуросемид (в дозе 0,7 мг/кг в/в).
Интересно, что N-ацетилцистеин (NAC) уменьшает отек головного мозга при терапии заболеваний печени, развившегося как при экспериментально вызванном поражении печени, так и при тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся данным осложнением у людей. Препарат можно применять вместе с маннитолом; он рекомендуется также в качестве антидота для лечения при отравлении ацетаминофеном (парацетамолом) (ударная доза 140 мг/кг в/в, вводимая в течение 1-го часа, затем в дозе 70 мг/кг каждые 6 часов; всего 4-6 раз). Введение NAC в течение часа позволяет снизить риск развития анафилактоидной реакции. Если предполагаемой причиной неврологических нарушений является ПЭ, для ее устранения следует назначить специальную терапию (см. главу 15). Важно помнить, что гипокалиемия и метаболический алкалоз усугубляют течение ПЭ, поэтому требуют немедленной коррекции после выявления. Азотемия также усиливает ПЭ, поскольку повышение уровня мочевины в крови увеличивает диффузию мочевины в ЖКТ, что приводит к дальнейшему повышению образования аммония. При терапии заболеваний печени важно предотвращать и не допускать развития гипогликемии, инфекций, констипации, а также введения просроченных продуктов крови или препаратов, которые могут обострить ПЭ, например бензодиазепинов.
У больных с тяжелым поражением печени существует тенденция к кровотечениям вследствие присутствия нескольких нарушений. Часто происходит снижение факторов коагуляции, которые вырабатываются в печени (всех, кроме фактора VIII, фактора фон Виллебранда и тканевого тромбопластина), ухудшение поглощения или абсорбции витамина К, ослабление степени активации витамин К-зависимых факторов коагуляции в печени (факторов II, VII, IX, X), а также ухудшение функции тромбоцитов, что связано с пониженной концентрацией альбуминов в крови. Дети с заболеванием печени предрасположены к анемии с образованием телец Хайнца. На основании клинического опыта известно, что хороший лечебный эффект при заболеваниях печени достигается при введении витамина К1 (в дозе 0,5-1,5 мг/кг п/к каждые 12 часов; всего 3 инъекции, затем 1 раз в неделю). Наилучшее лечение для таких пациентов — введение свежей цельной крови.
Асцит, развившийся на фоне поражения печени, повышает давление в брюшной полости, что в дальнейшем приводит к увеличению портального венозного давления. Асцит, кроме того, может являться причиной возникновения потери белка и кровотечений в ЖКТ; прогрессирующее скопление жидкости может затруднять дыхание и оказывать негативное влияние на сердечный выброс. Установлено, что после эвакуации асцитической жидкости при терапии заболеваний печени происходит увеличение объемной скорости кровотока в сердце, систолического объема и желудочковой фракции выброса; следовательно, во время абдоминоцентеза требуется внимательный мониторинг за состоянием больного, так как сама процедура может привести к серьезным осложнениям (электролитным нарушениям, дегидратации). Лечение асцита заключается в ограничении введения натрия, назначении диуретиков, и, только если это не оказывается эффективным, выполняют эвакуацию небольшого количества асцитической жидкости для того, чтобы облегчить состояние больного.