Септический артрит

Септический артрит требует неотложной меди­цинской помощи. Это наиболее быстротекущее и деструктивное заболевание суставов, для которого характерны значительные показатели заболевае­мости и смертности, составляющие 10%. За пос­ледние 20 лет ситуация не изменилась, несмотря на достижения в области антибактериальной терапии. Заболеваемость составляет 2—10 случаев на 100000 в общей популяции и 30—70 на 100000 среди паци­ентов с предшествующими заболеваниями суставов или перенесших эндопротезирование суставов.

При септическом артрите неизбежно развивается бактериемия. Наиболее часто наблю­дается гематогенное распространение либо с кожи, либо из верхних дыхательных путей. Редко инфи­цирование происходит при прямой пункции или вторично при аспирации сустава. Факторами риска септического артрита являются возраст, предшествующие заболевания суставов (в основном ревматоидный артрит), сахарный диабет и иммуно­супрессия (на фоне приема препаратов или заболе­ваний). При ревматоидном артрите кожа является входными воротами бактериальной инфекции, особенно вследствие ее мацерации между пальцами стоп вследствие дефор­маций суставов, которые затрудняют мытье и высу­шивание стоп из-за деформаций в кистях рук.

Болезнь Лайма может манифестировать с моноартрита и часто с других проявлений, таких как головная боль, неврологическая симптоматика и утомляемость. Как правило, в анамнезе имеются указания на сыпь (мигрирующую эритему), воз­никающую через 7—10 дней после укуса клеща. Диагноз подтверждается серологическими тестами по выявлению возбудителя Borrelia, хотя могут наблюдаться ложнопозитивные результаты.

Симптомы септического артрита

Обычно заболевание начинается с острого или подострого моноартрита. Сустав, как правило, при­пухший, горячий на ощупь и гиперемированный, находится в «свободном» положении. Боль возни­кает в покое и при двигательной нагрузке. Могут поражаться любые суставы, но нижние конечности, особенно коленный, тазобедренный суставы, являются наиболее частой локализацией. Для пациентов с предшествующим артритом нети­пично вовлечение в патологический процесс одно­го или более суставов, поэтому следует проводить осмотр всего опорно-двигательного аппарата.

Часто у взрослых пациентов обнаруживается Staphylococcus aureus, особенно при ревматоидном артрите, сахарном диабете. У молодых, сексуально активных взрос­лых основной причиной является диссеминиро­ванная гонококковая инфекция. Она развивается примерно в 3% случаях нелеченой гонореи, прояв­ляясь, как правило, мигрирующими артралгиями и теносиновитамм, которые могут предшествовать развитию олигоартритов или моноаргритов. Также могут наблюдаться болезненные очаги уплотнений на коже. Среди пожилых или тех пациентов, которые неправильно применяют пре­параты, вводимые внутривенно, основными возбу­дителями септического артрита являются грамположительные бактерии или стрептококки группы В, С и G. В некоторых случаях также обнаруживаются другие микроорга­низмы, включая стрептококки группы А, пневмо­кокки, менингококки и Haemophilus influenzae.

Диагностика

Обязательно выполняется аспирация сустава, неза­висимо от того, подозревается или нет септический артрит. Синовиальную жидкость следует окрашивать по Граму и проводить культуральное исследование. Аспирированная жидкость часто выглядит мутной или окрашена кровью, но может оставаться и без изме­нений. При септическом артрите необходимо также выполнить посев крови. Если состояние сустава невозможно оценить быстро (например, тазобедренный сустав, позвоночник, крес­тцово-подвздошное сочленение), аспирацию следует выполнять под контролем визуализирующих методов или в операционной. Аспирацию искусственных сус­тавов необходимо выполнять в операционной.

Культуральное исследование синовиальной жид­кости является положительным примерно в 90% случаев септического артрита, хотя первоначальное окрашивание по Граму дает положительный результат в 50% случаев. В противоположность этому при гонококковой инфекции культуральное иссле­дование синовиальной жидкости позитивно только в 30% случаев, что создает необходимость в получе­нии других образцов из потовых путей идя культурального исследования (положительные результаты отмечаются в 70—90% случаев). У большинства пациентов наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз периферической крови и повышенные значения СОЭ, но эти признаки могут не обнаруживать­ся у пожилых, у пациентов с иммуно­дефицитами или на раннем этапе заболевания.

Лечение септического артрита

Госпитализация обязательна. Принципами лече­ния являются:

• купирование боли;
• парентеральное введение антибиотиков;
• адекватный дренаж;
• ранняя активная реабилитация.

Антибактериальная терапия первой линии при септическом артрите — рекомендуется флуклоксациллин (по 2 г в/в через 6 ч), который будет действовать на ста­филококковую и стрептококковую инфек­ции пока не установлен возбудитель, чувствительность к антибиотикам. Внутривенная терапия продолжается, как правило, 2—3 недели, после чего назначается пероральная терапия в общей сложности 6 недель. Первоначально аспирацию сустава следует выполнять ежедневно для уменьшения выпота. Если эта процедура окажется неэффективной или сустав недоступен, может потребоваться хирурги­ческий дренаж. Регулярные пассивные движения следует выполнять с самого начата, а после того как состояние стабилизируется, спектр активных движений следует расширять.