В США существует более 7000 программ медицинского образования, на которых проходит обучение около 100 000 ординаторов.
Для получения аккредитации программы обучения ординаторов должны соответствовать минимальным стандартам качества дидактической подготовки и получения клинического опыта. Для определения качества программ медицинского образования в США представители агентства по аккредитации посещают учреждения, в которых проводится подготовка. Для определения качества конкретной программы во время визита проводят проверку структуры, процесса и результата работы, которые должны соответствовать минимальным стандартам. Однако надежность таких проверок и дисциплина при смене агентов очень часто повышала стоимость и отодвигала на второй план мероприятия по повышению качества образования. Такая система оценки внушает недоверие к агентам, которые занимаются проверками. В настоящее время программы обучения ординаторов тратят много времени на то, чтобы защититься от проверок службы аккредитации. Гораздо лучше было бы потратить это время на выявление недостатков в программах подготовки ординаторов и предпринять шаги по усовершенствованию качества подготовки врачей. Как врачи, мы должны принимать активное участие в устранении изъянов в стандартах обучения.
Основные компетенции, получаемые при медицинском образовании в США
В США за аккредитацию ординаторов и подобных программ обучения отвечает Совет по аккредитации Учреждений высшего медицинского образования (Graduate Medical Education) и различные ревизионные ординаторские комитеты (Residency Review Committees). Начиная с 1998 г. Совет по аккредитации (Accreditation Council) с целью улучшения обучения в ординатуре начал подтверждать уровень знаний выпускников. С тех пор стали развиваться сами программы обучения, а также способы определения качества обучения, основанные на главных ценностях высококлассных медицинских специалистов. Направление задают основные компетенции обучения ординаторов. Позаимствовав компетенции врачей Совет по аккредитации утвердил критерии оценки обучения и разработал список из шести основных критериев подготовки в ординатуре. Разрабатывая учебные планы по преподаванию и способы оценки усвоения этих компетенций ординаторами, на ранних этапах были сохранены индивидуальные программы развития и реализации. В настоящее время основные программы обучения в ординатуре включают: инструкции и оценки лечения; медицинские знания; практическое обучение; навыки коммуникации; профессионализм; систематическую практику. С 2011 г. программы медицинского образования в США полностью интегрировали преподавание компетенций в учебные планы. Первая и вторая компетенции традиционно входили в программу подготовки резидентов. Оставшиеся четыре чаще просто принимали на бумаге, нежели их действительно включали в программу обучения. Оценка подготовки возможна различными методами, включая наблюдение, экзамены, интегрированные в процесс обучения, стандартизацию пациентов, оценку медицинской документации, структурированные клинические экзамены и оценки по 360 баллам.
Первая компетенция — лечение пациента, по определению Совета по аккредитации это «сострадательное, адекватное и эффективное лечение заболевания и поддержка здоровья». Включает диагностику и применение клинических принципов лечения заболеваний. Эти мероприятия начинаются после консультаций с пациентом и членами его семьи. Для изучения этой компетенции молодые ординаторы обычно набирались опыта под наблюдением и ответственностью кафедры или старших ординаторов. Постоянное изменение системы здравоохранения с уклоном на амбулаторное лечение может поставить под угрозу освоение этой компетенции. Таким образом, преподаватели должны постоянно адаптировать учебные планы к ее изучению.
Компетенция медицинские знания определяется Советом по аккредитации как «установленные и развивающиеся биомедицинские, клинические и смежные (эпидемиологические, социоповеденческие) науки и их применение к лечению пациента». Обучая этой компетенции, врачи-педагоги постоянно требуют накопления достаточного запаса клинических знаний путем клинической деятельности, работы с дидактическим материалом и чтения. Образовательные цели и задачи любой программы подготовки ординаторов — накопление знаний и методов оценки в пределах данной компетенции.
Один из основополагающих принципов в карьере врача — обучение и профессиональное совершенствование на протяжении всей жизни. В настоящее время врачи не могут работать, опираясь на знания, полученные в университете и ординатуре. Возможности для профессионального совершенствования никогда не иссякнут. Чтобы быть профессионально успешным, во время ординатуры необходимо заложить привычку постоянно поддерживать и повышать профессиональные знания. Постоянные экзамены и переэкзаменовки гарантируют безопасность пациентам. Это один из способов саморегулирования в медицинской профессии.
Практическое обучение описывают как «исследование, оценку и улучшение лечения пациентов через анализ и усвоение научных доказательств». Программы подготовки ординаторов и лучшего медицинского образования в США обучают принятию решений на основе доказательной медицины, как базе практического обучения. Ординатор должен научиться оценивать современную медицинскую литературу и включать полученную информацию в багаж своих знаний. Результатом будет оптимизация лечения пациента.
Эффективный обмен информацией, общение и сотрудничество с пациентами, их родственниками и другими медицинскими работниками лежит в основе навыков коммуникации и эффективного медицинского образования в США. Преподавание навыков коммуникации нужно проводить в медицинском университете и ординатуре. Навыки коммуникации следует оценивать объективно, путем наблюдения за тем, как ординатор собирает данные для истории болезни, консультируется, общается на обходах, разговаривает с руководством, другими медицинскими работниками и сотрудниками кафедры. Также необходимо оценивать способность устанавливать отношения с пациентами и их родственниками, способность выслушивать и обсуждать варианты лечения. Такой подход требует времени от преподавателей. В современную эру время становится все более ценным товаром, у врачей становится все меньше возможностей подробно опросить пациента. Лечение пациентов сместилось в офисы клиник и факультетских кафедр. И это лишь малая часть существующих проблем. Врачи-педагоги должны находить способы контроля студентов и ординаторов во время амбулаторной работы и контролировать их поведение во время приема в офисах и клиниках. Следует помнить, что большинство судебных тяжб из-за небрежного отношения к пациентам связано с плохим общением.
Другой аспект — профессиональное сотрудничество. В эру мультидисциплинарного подхода к лечению врачи должны уметь сотрудничать с коллегами. Ординаторы и студенты-медики должны уметь налаживать контакты с врачами других специальностей. Без этих навыков они не смогут обеспечить комплексный подход к лечению. Ординаторы и студенты должны учиться сотрудничеству у кафедральных работников. Во время обучения ординатора легко выявляются его недостатки в навыках общения с коллегами, которые затем следует исправлять индивидуально.
Профессионализм врача описывают как «обязательства по выполнению профессиональных обязанностей, приверженность этическим принципам и чувствительность к различным категориям пациентов». Врачи-педагоги должны быть примером для подражания в сфере профессионализма. Врачи−преподаватели имеют огромное влияние на студентов-медиков и ординаторов. Эту веру нельзя подрывать. Необходимо обучать собственным примером. В результате ординаторы и студены будут относиться к своим преподавателям как к наставникам.
В программах обучения традиционно небольшое внимание уделяют вопросы систематической практики. Она определяется как «действия, демонстрирующие понимание и способность ответить на растущую сложность системы здравоохранения, способность обратиться к системным ресурсам для обеспечения оптимальной помощи». Для ординаторов и студентов очень важно получить знания о состоянии системы здравоохранения за пределами клинических больниц. Чтобы подготовить врачей для системы здравоохранения будущего, необходимо их обучать правильному использованию ограниченных ресурсов системы, взаимодействию между плательщиками и поставщиками услуг, организациями, финансирующими здравоохранение, и управляющими организациями, а также применять компьютерные технологии для пользы клиники. В эту компетенцию необходимо включить обучение способности правильно распоряжаться временем, для обеспечения баланса между работой в клинике и личной жизнью. Многие врачи испытывали угрозу профессиональной деятельности из-за неустроенности личной жизни.
Перспективы медицинского образования в США
Существующая система специального медицинского образования в США должна глубже интегрировать основные компетенции и тем самым дать жизнь новым врачам, которые будут строить здравоохранение будущего. Эти врачи привнесут в систему новые ценности и увеличат ее рентабельность. Следует лучше осмыслить структуру, функционирование и результаты работы, что позволит разработать более совершенные системы. Приверженность ценностям системы здравоохранения должна существовать на всех ее уровнях. Это применимо как к отдельному врачу, так и к руководителю большого академического медицинского центра.
В промышленности компетенции и измеряемые результаты применяют с 1980 г. Компании потратили много времени и средств на устранение различий в производственном процессе и тем самым повысили качество и снизили стоимость. Как врачи, мы можем использовать компетенции и измеряемые исходы для снижения ненужной вариабельности в оказании помощи. Однако должна быть создана разница между будущими медицинскими специалистами. Врачи с разнообразной подготовкой, обученные на основе компетенций ценностноориентированной системы здравоохранения станут источником новых идей для повышения качества оказания помощи. Основная компетенция врачей — профилактика болезней и пропаганда здорового образа жизни. Основная компетенция системы медицинского образования в США — студенты-медики и ординаторы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.