Боли при панкреатите

Боль при панкреатите различна по своим характеристикам и варьирует от периодически возникающей до постоянной, от слабо выраженной до интенсивной.

В редких случаях отмечена безболевая форма панкреатита. При этом единственным проявлением болезни служит недостаточность поджелудочной железы.

Почему возникает сильная боль при панкреатите?

Патогенез боли при панкреатите остаётся загадкой. Причина боли многофакторна и различается на разных стадиях течения заболевания. Этиологические факторы могут включать:

• высвобождение чрезмерного количества свободных радикалов, производных кислорода;
• тканевую гипоксию и ацидоз;
• воспалительную инфильтрацию с притоком медиаторов боли (связанный с геном кальцитонина пептид, полипептид P и ассоциированный с ростом белок-43) в повреждённые нервные окончания;
• гипертензию протоков поджелудочной железы и тканевой жидкости вследствие морфологических изменений органа — так называемый компартмент-синдром.

Виды боли при панкреатите

Различают 3 варианта болевого синдрома:

1. боли при раннем идиопатическом панкреатите,
2. боли при позднем идиопатическом панкреатите
3. боли при алкогольном панкреатите.

Средний возраст манифестации заболевания в трёх группах больных составляет 21, 45 и 55 лет соответственно, а распространённость — 100, 50 и 75%. Для всех трёх групп пациентов характерны общие признаки — тенденция к уменьшению интенсивности боли при панкреатите со временем, невозможность прогнозирования и независимость от развития эндокринной и экзокринной недостаточности (синдром истощения). Как и при панкреатите неалкогольной этиологии, индуцированное алкоголем заболевание включает лёгкий и тяжёлый типы. Пациенты с лёгким болевым синдромом в виде периодических приступов, чередующихся с безболевыми промежутками, хорошо отвечают на консервативную терапию и со временем чувствуют себя лучше, тогда как при тяжёлом течении и постоянных мучительных болях улучшения не происходит, а для облегчения болевого синдрома и лечения осложнений зачастую требуется хирургическое вмешательство.

Боли при хроническом панкреатите

Первоначально боль бывает эпизодической и чередуется безболевыми интервалами различной продолжительности. При индуцированном алкоголем панкреатите рецидивирующие приступы напрямую связаны с эпизодами злоупотребления алкоголем, но со временем боль становится более упорной, и отказ от алкоголя существенно не меняет её интенсивности.

Жестокая боль ощущается преимущественно в эпигастральной области, в области правого или левого подреберья, иррадиация в спину или надплечье. Часто состояние пациентов облегчается при наклоне вперёд или в положении лёжа на боку с поджатыми к туловищу нижними конечностями (поза «складного ножа»). Некоторые больные отмечают, что боль усиливается при приёме пищи или погрешности в диете (при употреблении жирной, жареной пищи). Прикладывание горячей грелки или горячая ванна способны уменьшить выраженность болевого синдрома. Расстройство сна, нетрудоспособность и необходимость в частых и длительных госпитализациях — важные признаки тяжёлого течения заболевания и снижения качества жизни пациентов. Оценка боли не всегда адекватна, поскольку многие больные продолжают злоупотреблять алкоголем.

Прогрессирующая дисфункция поджелудочной железы обычно манифестирует довольно поздно, через 10-15 лет после начала заболевания. Различия заключаются в том, какое из клинических проявлений возникнет первым — диабет или стеаторея. Эндокринная и экзокринная недостаточность существенно влияет на потерю массы тела в совокупности с анорексией, тошнотой и рвотой. При опросе пациентов с хроническим панкреатитом важно обращать внимание на характер стула: показателем являются относительно светлые или жирные зловонные испражнения.

Есть некоторые данные, что функциональное ухудшение и кальцификация сопровождаются облегчением боли при панкреатите. Однако эти сведения не общеприняты. Обструкцию двенадцатиперстной кишки из-за отёка и воспаления головки поджелудочной железы наблюдают сравнительно редко, в далеко зашедших случаях более частым симптомом служит желтуха. Причиной её может быть воспалительный инфильтрат или киста головки поджелудочной железы. Возможно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие тромбоза селезёночной вены или аррозии панкреатических сосудов. При сообщении скопления крови с протоком поджелудочной железы кровь будет вытекать через проток, что проявляется кровотечением из верхних отделов ЖКТ. В этом случае правильный диагноз не всегда устанавливают вовремя, поэтому у пациентов с упорными рецидивирующими кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, когда при эндоскопическом исследовании их источник не определён, необходимо исключить кровотечение из панкреатических сосудов. При дуоденоскопии в этом случае обнаруживают поступление крови из ампулы. Наиболее точную информацию для подтверждения диагноза обеспечивает ангиография.

Осмотр и обследование

Осмотр больного с болями может быть малоинформативен, поскольку специфические признаки хронического панкреатита отсутствуют. В ряде случаев отмечают потерю массы тела, дефицит питания и эритему от использования горячих грелок. Необходимо убедиться в отсутствии желтухи, опухолевидных образований в брюшной полости и спленомегалии, которые могут указывать на тромбоз селезёночной вены. Асцит, выявляемый при осмотре, может свидетельствовать как о разрыве протока или псевдокисты поджелудочной железы, так и о хронической печёночной недостаточности. Диагноз позволяет подтвердить исследование активности амилазы в сыворотке крови и особенно в асцитической жидкости. При анализе образца плеврального выпота также обнаруживают жидкость, богатую амилазой.

Боль при панкреатите — наиболее важная причина потери трудоспособности и низкого качества жизни пациентов при хроническом панкреатите.