Артрит суставов

Артрит суставов является наиболее общей причиной инвалидизации людей независимо от возраста и этнической принадлежности.

Основываясь на клиническом течении, рентгенологических и лабораторных данных, артриты суставов можно разделить на три больших категории:

• воспалительные
• невоспалительные
• инфекционные.

Оптимальная схема лечения артритов предусматривает медикаментозное, хирургическое лечение с обязательным привлечением специалистов по реабилитации.

Причины артрита суставов

Артрит — заболевание, при котором отмечают поражение синовиальной оболочки суставов. Заболевание может формироваться вторично как результат аутоиммунных или метаболических нарушений. Основа дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных артритов — анализ синовиальной жидкости. При обнаружении в синовиальной жидкости лейкоцитов более чем 2000/мл, диагностируют воспалительный артрит. Меньшее число лейкоцитов указывает на невоспалительный артрит. У пациентов с аутоиммунными заболеваниями по наличию или отсутствию ревматоидного фактора в крови артрит может быть дополнительно быть классифицирован как серопозитивный и серонегативный воспалительный артрит.

Симптомы артрита суставов

Серопозитивные воспалительные артропатии, ревматоидный артрит

К этой группе заболеваний относят не только ревматоидный артрит, но и другие заболевания ревматической и неревматической природы, такие как хронически протекающие инфекции, ювенильный хронический артрит, криоглобулинемия, синдром Шегрена.

Ревматоидный артрит суставов — хроническое, неуклонно прогрессирующее воспалительное заболевание неизвестной этиологии. Наиболее часто страдают женщины молодого возраста. Заболевание приводит к формированию симметричного деструктивного артрита. Наиболее часто в процесс вовлекаются проксимальные суставы кисти, стопы. Возможно поражение и некоторых дистальных суставов. Вовлечение атланто-затылочного и подаксиального суставов может приводить к нестабильности и развитию миелопатии. К диагностическим критериям ревматоидного артрита суставов относят утреннюю скованность в суставах более, чем в течение одного часа, наличие ревматоидных узелков, выявление ревматоидного фактора. В качестве дополнительного признака выступает обнаружение на рентгенограммах кистей и запястья околосуставных эрозий.

Ювенильные хронические артриты

К этой группе относят детские хронические воспалительные заболевания неинфекционной этиологии. Среди них выделяют три основных подгруппы: олигоартриты (поражение 1-5 суставов), полиартриты и системное поражение. При олигоартритической форме ювенильных хронических артритах также можно выявить сопутствующий иридоциклит, который в некоторых ситуациях приводит к необратимой потере зрения. Результаты по исследованию уровня ядерных антител достаточно часто оказываются положительными.

Полиартритическая форма ювенильного хронического артрита — наиболее частый подтип данной группы заболеваний, при котором поражено более пяти суставов. Полиартритическая форма наиболее часто встречается среди девочек, а в старшем возрасте может переходить в ревматоидный артрит. Положительные результаты исследования ядерных антител отмечаются в 40-60% всех случаев.

Клиническая картина при системной форме ювенильного хронического артрита суставов характеризуется ежедневной интермиттирующей лихорадкой, возможным наличием ревматоидных узелков. У половины больных с ювенильным хроническим артритом каких-либо отдаленных последствий перенесенного заболевания не обнаруживают. У другой группы отмечают прогрессирование заболевания, развитие деформирующего артрита.

Серонегативные воспалительные артриты

Для этой группы заболеваний характерно сочетание со спондилитами, такими, как анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, синдром Рейтера и энтеропатический артрит. Отмечается высокая корреляция между человеческим лейкоцитарным антигеном В27 (HLA-В27) и развитием этого заболевания. При этом характерно вовлечение в патологический процесс осевого скелета, крестцово-подвздошных суставов. Весьма часто у таких пациентов обнаруживаются ентезопатии, асимметричный периферический артрит, внесуставное поражение окружающих мягких тканей (кожи, глаз, урогенитального тракта и ЖКТ).

Анкилозирующий спондилит

Одна из частых форм серонегативного спондилоартрита. Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин. Почти у 90% больных выявляется антиген HLA-В27. При прогрессировании заболевания отмечается формирование ригидности позвоночника, сгорбленной осанки. В результате поражения грудного отдела позвоночника и реберно-позвоночных суставов нарушается нормальная функция легких.

Артриты суставов, вызванные отложением солей

Данная группа заболеваний развивается на фоне нарушения метаболизма и проявляется рецидивирующими атаками острого артрита. Среди наиболее часто встречающихся форм можно указать подагру и хондрокальциноз.

Подагра. Наличие у пациента повышенного синтеза мононатриевой соли мочевой кислоты (конечного продукта метаболизма пуринов) или нарушение ее выведения приводит к формированию подагры. Такое состояние приводит к гиперурикемии и отложению кристаллов солей с двойной рефракцией. Кристаллы откладываются в тканях вокруг суставов с формированием подагрических тофусов. Повторные приступы с развитием тяжелых артритов приводят к эрозии и деструкции суставных поверхностей. В результате больные приобретают выраженную деформацию суставов. Хотя при подагре возможно поражение любого сустава, преимущественно поражается плюсно-фаланговый сустав первого пальца стопы, коленный сустав и дистальные суставы пальцев кисти. Обычно подагру выявляют в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и его осложнениями, гиперлипидемией, артериальной гипертонией и чрезмерным потреблением алкоголя.

Хондрокальциноз, либо заболевание с отложением депозитов пирофосфата кальция, либо псевдоподагра — рецидивирующий острый, подострый или хронический артрит суставов, при котором отмечают повышенное отложение кристаллов пирофосфата кальция в толще гиалиновых и волокнистых хрящей. Наиболее часто поражаются коленный, плечевой, запястный и локтевой суставы, что приводит к воспалению. Депозиты пирофосфата кальция ответственны за формирование специфической рентгенологической картины хондрокальциноза. При поляризующей микроскопии такие депозиты выглядят как кристаллы с беспорядочной структурой, которые обладают свойствами двойной рефракции в положительной плоскости. Заболевание может быть обусловлено генетически, а также развиваться в сочетании с другими фоновыми состояниями, такими как гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз, остеоартрит и гипомагнийемия.

Лечение артрита суставов

Успех лечения артрита во многом предопределяется точностью диагностики. Клинические проявления и лабораторные изменения описаны выше.

Лечение ревматоидного артрита

Медикаментозное ведение ревматоидного артрита суставов требует от врача комплексного подхода с применением НПВС, глюкокортикостероидов и группы антиревматических патогенетических препаратов. К последним относят метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин и соли золота. В последнее время внедрено несколько новых биологических препаратов, которые воздействуют на специфические звенья воспалительного механизма. При тяжелом течении ревматоидного артрита суставов в дополнение к метотрексату назначают циклоспорин, который ингибирует Т-лимфоциты. Среди других препаратов, заслуживающих дополнительного внимания, следует отметить антицитокины и анти-Т-лимфоцитарные моноклональные антитела. Ингибируя функцию интерлейкина-1 (IL-1) и фактора некроза опухоли, можно оказать благоприятное воздействие на течение ревматоидного артрита суставов.

Применение блокатора интерлейкина-1 (анакинра) приводит к выраженному снижению клинической симптоматики ревматоидного артрита как при проведении монотерапии, так в сочетании с метотрексатом ежедневно. Ингибиторы ФНО-a (этанерцеп, инфликсимиб, адалимумаб) имеют схожий эффект с хорошей клинической и рентгенологической динамикой процесса. Оба класса препаратов по данным рентгенологических исследований приводят к замедлению прогрессирования заболевания на срок от 6 мес до года. Эффективность препаратов в отдаленные сроки заболевания в настоящий момент не изучена.

При неэффективности медикаментозной терапии артрита суставов в течение 6 месяцев больным показано хирургическое лечение. Тип хирургической тактики определяется видом пораженного сустава и степенью его поражения. Выполнение синовэктомии может оказать благотворное влияние на ранних стадиях артрита суставов, до того как развилась деструкция. Данный подход позволяет облегчить симптоматику и замедлить прогрессирование артрита суставов. На поздних стадиях артрита суставов показано выполнение резекционной или замещающей артропластики. При поражении ревматоидным артритом шейного отдела позвоночника, отсутствии неврологического дефицита оперативное вмешательство не выполняют. При усугублении неврологического дефицита и механической нестабильности шейного отдела позвоночника показано проведение декомпрессии и фиксации.

Лечение ювенильного хронического артрита

Вероятность успешного лечения ювенильного хронического артрита значительно возрастает при использовании комплексного терапевтического подхода. Лечение, как правило, начинают с назначения НПВС. Наиболее часто используемый препарат — напроксен. Индометацин служит препаратом выбора при лихорадке и полисерозите в сочетании с системным артритом суставов. При сохранении симптоматики пациентам показано назначение комбинированной терапии. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов — эффективный методом лечения синовита. Пероральный прием кортикостероидов также может использоваться для быстрого достижения терапевтического эффекта, но длительный прием этих препаратов должен быть ограничен.

Использование метотрексата и сульфасалазина безопасно и эффективно для лечения олигоартритического и полиартритического ювенильного хронического артрита суставов. Однако их не следует использовать при системном поражении ввиду риска выраженных побочных эффектов. Специалисты по реабилитации должны выстраивать обучающие и лечебные программы, включающие комплекс активных и пассивных движений с постепенным увеличением физической нагрузки. Роль ортопедов в лечении ювенильного хронического артрита суставов скромна ввиду отсутствия четко выработанных рекомендаций по ведению рассматриваемой группы больных. Хирургическое лечение используют для уменьшения симптомов заболевания и повышения функциональности пораженных суставов. Считают, что выполнение синовэктомии и освобождение мягких тканей дает благоприятный результат. Однако при изучении отдаленных результатов лечения были продемонстрированы не лучшие результаты. Артродез наиболее часто показан при тяжелой деструкции голеностопного сустава и нестабильности атланто-аксиального сочленения. Эпифизеодез показан при неравенстве длины нижних конечностей. Полное протезирование сустава в лечении ювенильного хронического артрита имеет ограниченное применение. Однако с развитием новых технологий и методических подходов отдаленные результаты лечения улучшаются. При поражении бедренного и коленного суставов успех применения такого подхода изначально вызывает сомнения, тогда как при изменениях в локтевом и плечевом суставе полученные данные вызывают оптимизм.

Лечение анкилозирующего спондилита

Стандартная лекарственная терапия включает НПВС и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. Метотрексат и сульфасалазин примняют только при наличии хронического синовита. Однако успех этой схемы лечения ограничен. Последние исследования по изучению эффективности применения инфликсимаба и этенерцепта (ингибитора ФНО) в лечении ювенильного хронического артрита показали их высокую эффективность, поэтому их начали применять и для лечения рефрактерного ювенильного анкилозирующего спондилита. На сегодняшний день имеется только одно исследование по данной проблеме, но ближайшие результаты лечения многообещающие.

Лечение подагры и хондрокальциноза

Наиболее широко используют препараты для лечения артрита суставов из группы НПВС. Для купирования острых приступов подагры возможно назначение колхицина. При неэффективности НПВС и колхицина либо имеющихся противопоказаниях к их назначению применяют глюкокортикостероиды и АКТГ. При нарушенном выведении мочевой кислоты из организма показано назначение пробенецида, тогда как при высоком ее синтезе препаратом выбора становится аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы.